306 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 6 • 2022 Profylax övrigt (Tabell 1B). Tabletter gav sämre resultat vid övrig öppen bukkirurgi (82 % av öppna) där sårinfektion, intra-abdominell infektion och sepsis var 32–37 procent vanligare med oral än med IV profylax (Tabell 1C). Övrig bukkirurgi Denna stora kategori dominerades av laparoskopiska operationer. Frekvenser av infektion var här generellt lägre än vid öppna ingrepp, men oral profylax gav också här högre incidens av sårinfektion (Tabell 1D, 1E). Oral profylax gav fler fall av infektion och fall med dödlig utgång (Tabell 2) baserat på skillnaden i utfall mellan de två profylaxgrupperna (Tabell 1A). Diskussion Vid öppen kolorektal kirurgi fann vi postoperativ infektion (sår, buk, sepsis) vid 7,8 procent av OVT för båda grupperna ihop, vilket ligger nära andra studier och talar för att vår mätmetod har acceptabel sensitivitet. Profylaxval var inte randomiserat i vår registerstudie men då merparten kliniker bytte från intravenös till oral profylax under studieperioden kan 92 procent av studerade OVT ses som en cross-over där utfallet av två regimer jämfördes vid samma klinik. Flera kliniker angav ett årsintervall för profylaxbyte. För att få en renodlad oral profylaxgrupp valde vi senast angivna år, vilket betyder att åren före räknades in i IV-gruppen. Vår inledande enkät till klinikerna visade, som väntat, att oral profylax ibland förstärktes med till exempel intravenös piperacillin/tazobaktam och vid akut kirurgi torde intravenös antibiotika oftast ha använts. Våra registerdata anger inte avvikelser från den rekommenderade profylaxen. Patientregistret har diagnoser för infektion som noterats under vårdtillfället medan infektioner som sågs efter utskrivning och behandlats i öppen vård saknas. Minst hälften av infektionerna saknas av det skälet. Infektion av olika slag är också dominerande orsak till oplanerad återintagning inom 30 dygn och sådan infektion kan ha registrerats. Svensk oral profylax gav fler fall med infektionskomplikation än intravenös profylax. Antal ”onödiga” infektioner och dödsfall med oral profylax 2001–2019 (Tabell 2) återspeglar cirka en tredjedel av det reella problemet då vi inte kunde spåra val av profylax för merparten av bukkirurgin i riket. Egenskaper hos metronidazol Intravenös metronidazol som endossingelprofylax vid kolorektal kirurgi saknar effekt givet vid operationens början men har betydande effekt om givet minst fyra timmar preoperativt enligt både experimentella och kliniska studier3,4. Oral profylax ges enligt gällande rekommendationer kl. 06 för operationer under förmiddagen och kl. 10 för eftermiddagens operationer (Internetmedicin). Metronidazol absorberas nästan helt i övre tarmen men antas ge en baktericid effekt på den anaeroba floran och sannolikt även på den anaerobt växande koliforma floran på kolons slemhinna om givet flera timmar före operation. Mekanismen för imidazolers baktericida effekt är ospecifik och inte helt klar. I anaerob miljö sönderfaller molekylen i reaktiva radikaler som fragmenterar mikroorganismers DNA5. Resistens mot metronidazol är sällsynt. Framtidens profylax Metronidazol eller tinidazol, med halveringstid åtta respektive tolv timmar och jämförbar antibakteriell effekt, har god absorption men bör ges peroralt flera timmar före operation för bästa profylaxeffekt. Däremot bör tabletter med trimsulfa utgå. Trimsulfa används som profylax vid operation på urinvägarna och vid njurtransplantation där medlets primära indikation mot urinvägsinfektion passar. Mot bukkirurgins infektioner har intravenös Zinacef (cefuroxim) vid anestesins inledning fungerat väl som profylax i Sverige och internationellt sedan 1980. Vi föreslår 2 g oralt tinidazol kvällen före och 1 g på operationsdagens morgon plus 1,5 g IV cefuroxim vid anestesins början utan nya randomiserade studier. Patientregistret bör kunna användas för att följa både infektioner och andra komplikationer i bukkirurgin på liknande sätt som i vår studie. Klinikernas byte till ny profylax måste dokumenteras, gärna i kvalitetsregistren, för bästa analys av utfallet. Longitudinella uppföljningar som vår blir viktiga för att förstå hur profylaxen fungerar för de kirurgiska patienterna. Internationellt föreslås nu kombinationen av två från början självständiga profylaxregimer, nämligen oral profylax preoperativt och intravenös profylax under operationen. Systematiska analyser av många studier tyder på att infektionerna kan halveras med kombinationen6,7. Svensk kirurgi bör studera dessa resultat också då profylaxens framgång tycks oberoende av mekanisk tarmrengöring. Det är tarmslemhinnans mikroflora som är infektionsrisken och den minskar inte av rengöringen. Litteratur 1. Rasmussen IC, Odenholt I, Raab Y. Antibiotikaprofylax vid gastrointestinal kirurgi. Perorala preparat ofta bättre och billigare än intravenös profylax. Läkartidningen. 2000;97:3156-8. 2. Hjalmarsson C, Karlberg J, Törnqvist P, et al. Orally administered trimethoprimsulfamethoxazole and metronidazole as infection prophylaxis in elective colorectal Surgery. Surg Infect (Larchmt). 2015;16:604-10. 3. Kling PA, Nord CE,Burman LG. The significance of timing of metronidazole prophylaxis and addition of fosfomycin in colorectal surgery. An experimental study in rats. Acta Chir Scand. 1990;156:105-10. 4. Kling, P.A., D. Holmlund, and L.G. Burman. Single-dose intravenous metronidazole v. doxycycline prophylaxis in colorectal surgery. An open prospective, randomized trial. Acta Chir Scand, 1985. 151(2): p. 163-8. 5. Dingsdag SA, Hunter N. Metronidazole: an update on metabolism, structure, cytotoxicity and resistance mechanisms. J Antimicrob Chemother 2018;73:265-279. 6. Toh JWT, Phan K, Hitos K, et al. Association of mechanical bowel preparation and oral antibiotics before elective colorectal surgery with surgical site infection: A network meta-analysis. JAMA Network Open. 2018;1(6):e183226. 7. Woodfield JC, Clifford K, Schmidt B, Turner GA, Amer MA, McCall JL: Strategies for antibiotic administration for bowel preparation among patients undergoing elective colorectal surgery. A network meta-analysis. JAMA Surg. 2022;157:34-41. Tabell 2. Beräknat antal extra fall med infektion eller dödlig utgång inom 30 dygn när oral profylax givits vid bukkirurgi (kapitel J i Klassifikation av kirurgiska åtgärder) åren 2001–2019. Antal är baserat på jämförelse av incidens för respektive komplikation i de två profylaxgrupperna (Tabell 1A) och representerar 34 procent av bukingrepp i riket under studieperioden. Komplikation Antal Sårinfektion 1451 Bukinfektion 946 Invasiv infektion 379 Lunginfektion 126 Urinvägsinfektion 126 Avliden 189
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=