46 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 1 • 2023 Radiologiska och kliniska fynd Aktuell radiologi visar bland annat gallstenar i en oretad gallblåsa och förkalkad aorta. Man ser också gas vid eller möjligen i caecums vägg samt lätt dilaterade respektive sammanfallna tunntarmsslyngor. Radiologen konstaterar att tyvärr finns det ingen ventrikelsond på plats. Huvudproblemet bedöms vara ett mekaniskt tunntarmsileus. Förnyad bedömning av patienten påvisar fortsatt frånvaro av peritonit. Hon har dock ökad smärta med tätare kramper och färre smärtfria intervall. Inflammatoriska parametrar ses i stigande. Detaljstudium av bildmaterialet påvisar sannolik transitionszon i proximala tredjedelen av tunntarmen belägen i höger fossa, där ingen inflammatorisk process eller annan radiologisk misstanke om patologi kan påvisas. Operationsbeslut Då tunntarmen endast är måttligt uppdriven opereras patienten laparoskopiskt. Man sätter tre portar på vänster sida av buken och undviker navelport för bättre överblick och Bakjoursfallet del 2 KARL KODEDA Göteborg/Varberg karl.kodeda@gmail.com (Laparaskopi med luppar ökar komplexitetsgraden) Svar på bakjoursfallet – Ett ovanligt vanligt fall triangulering. Direkt efter portsättning konstateras att oment sitter adherent mot caecum och orsakar ett tydligt hinder med en snörfåra på tarmen. Mesenteriet är komprimerat och man ser att en tunntarmsslynga är cirkulatoriskt påverkad. Appendix och terminala ileum inspekteras normala och ingen uppenbar tumör kan kännas med instrumenten i caecum. Adnexa är normala. Hela tunntarmen kan inspekteras från ileocekalvalven till Treitz. Det cirkulatoriskt påverkade segmentet bedöms klart viabelt efter att man delat omentet med energiinstrumentarium och avvaktat en stund. För säkerhets skull lämnas ett bräm av friskt oment på cekalsidan. Förutom jejunaldivertiklar är tunntarmen annars normal och ingen annan patologi påvisas i buken. Postoperativt förlopp Patienten hemskrivs ett drygt dygn postoperativt och genomgår sedermera normal poliklinisk koloskopi utan påvisad patologi i caecum. Vid sammanfattande telefonsamtal ungefär två månader postoperativt uppger patienten att hon kände sig i princip återställd redan på hemgångsdagen och endast hade lindrig sårsmärta de första två veckorna därefter. Reflektion I anslutning till detta och några kommande bakjoursfall tänkte jag bibringa den yngre läsekretsen lite personliga reflektioner och tips kring praktisk kirurgi som inte gör anspråk på att vara evidensbaserade – utan som bäst erfarenhetsbaserade. Lejonparten av det jag avser ta upp är arvegods från andra kirurger och den självlärda bråkdelen har sannolikt många andra insett tidigare än författaren. Nedan avser jag framförallt ta upp generella synpunkter på förhållningssätt till akutkirurgi som ofta är generaliserbara till den elektiva situationen. Träffa din patient preoperativt Min första käpphäst är vikten av att känna sin patient väl oavsett om det är akut eller ej. I bästa fall är det operatören som ställt operationsin-
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=