47 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 1 • 2023 dikationen. Att träffa patienten preoperativt för att lyssna, undersöka, diskutera alternativ och informera om risker/förväntat utfall ser jag som ett professionellt grundkrav. Otaliga gånger har vital information framkommit strax preoperativt från en patient jag aldrig träffat tidigare. Att i liknande fall som det aktuella själv få undersöka buken inklusive bråckportar och få ta en egen anamnes har flera gånger påverkat operativ strategi och blivit ett inlärningstillfälle för både mig och min primärjour. Inte sällan har patienten funderat lite till på den första doktorns frågor och justerat sina svar. Ofta blir även undersökningen annorlunda i en sjukhussäng efter smärtlindring och vetskap om utredningsfynd än på en stressad akutmottagning. Granska radiologin själv Att vara inläst på patienten är lika självklart som att träffa sin patient, men kanske inte att själv granska aktuellt bildmaterial. DT-generationens ST-läkare har förmodligen en stor vana av att lokalisera en appendicit och efter att ha scrollat genom olika projektioner fått sig en god bild av stundande operativa fynd. Granskning tillsammans med radiolog kan i all ära lära oss mycket, men är ogörligt att alltid få till. Ett tips för att utvecklas är att på varje akut röntgenundersökning själv granska bilder innan svaret läses. Emellanåt ser man det självklara på datortomografin först när man tittar på bilderna igen postoperativt. Val av operationsmetod Att operera mekaniskt tunntarmsileus laparoskopiskt ses av vissa ännu som kontraindicerat. Dilaterad tarm är skör och ska helst inte greppas med tänger eller ens petas på oförsiktigt om man inte vill ha en grönfärgad obehaglig överraskning. Ett distalt hinder, kraftigt distenderad buk, längre anamnes eller tidigare adherenser är faktorer som bör mana till eftertanke. Måla fan på väggen Planera operationen, försök förutse operativa svårigheter och fundera på en operativ plan B och vilka möjligheter som finns lokalt att ta dig ur en ”knivig” situation! Det svåra är inte att lära sig alla steg i en ny operation. Utmaningen är att bemästra oväntade fynd och händelser under operationen. Vi älskar nog alla att operera och drakar stiger i motvind så vi utvecklas av att övervinna svårigheter. Men, det är inte vi som egentligen tar riskerna, så ibland kan det vara värt att ta ett steg tillbaka och ifrågasätta operationsindikationen. Ofta är det som kirurg svårare att låta bli än vara handlingskraftig och gå till operation. Eller som någon sa: det tar 15 år att lära sig att operera, men 15 till att lära sig när man ska låta bli. Viktiga variabler att väga in kan vara relaterade till patienten, operatörskompetens, uppbackning, aktuell enhet och tid på dygnet. Komorbiditet och ålder Vad gäller de patientrelaterade faktorerna är sannolikt komorbiditet och biologisk ålder bland de viktigaste. Information om antal, och vilka, tidigare operationer patienten genomgått samt förhållandena då kan påverka viljan att ”titta efter”. Högt BMI var i laparoskopins barndom en relativ kontraindikation, men riktigt stora patienter kan idag många anse är enklare att operera minimalinvasivt vid flera diagnoser. En nybliven specialist idag skulle nog inte ens överväga något annat vid appendicit eller kolecystit. Hur gör ni på kliniken vid misstänkt perforerat ventrikelulcus eller kolondivertikelit? Glöm inte att naveln hos en riktigt stor patient kan ligga i nivå med symfysen och att bäckenet vid öppen kirurgi nås via en laparotomi ovan naveln. Vårt jobb är dock inte klart i och med att sista stygnet är satt. Var PAL – följ upp! PAL-skapet må vara officiellt avrättat i Sverige till förmån för ett odefinierat teamskap med oklar ansvarsfördelning i fragmenterade vårdkedjor, men vårt personliga engagemang, vilja att göra väl och lära av oss själva rår vi över alla och envar. Att träffa sina inneliggande postoperativa patienter varje dag och följa upp dem polikliniskt ger insikter om normalt postoperativt förlopp och leder sannolikt till att behandlingsbara komplikationer identifieras tidigare. En sedd patient blir dessutom troligare en nöjd patient. Visar du ansvarstagande och intresse landar den tids nog ofrånkomliga komplikationen bättre. Inte sällan har patienter med komplikationer jag orsakat haft tendenser till att bagatellisera det hela jämfört med mig och till slut blivit bland de mest nöjda av mina patienter. Att själv träffa, eller åtminstone regelmässigt ringa upp, alla sina postoperativa patienter tar inte mycket tid, men ger en ovärderlig referensram och ofta mycket uppskattning. Fallspecifika synpunkter Den bristfälliga evidensen av passageröntgen diskuterades för ett par år sedan i ett fint bakjoursfall av Henrik Iversen (Nr 1-2020). Sannolikt är en erfaren kliniker som upprepat undersöker sin patient med misstänkt ileus föga hjälpt av en passageundersökning, men så ser verkligheten inte alltid ut för våra patienter. Möjligen kan undersökningen ha en roll i en sönderhackad sjukvård med ständiga överlämningar och bristande kontinuitet? Oavsett tro eller vetenskap kring denna undersökning kan den liksom upprepad blodprovtagning kanske leda till objektiva svar som någon måste ta ställning till. Rent operationstekniskt brukar många rekommendera att arbeta med sammanfallen tarm, hellre än dilaterad fram till hindret, oavsett om laparoskopiskt eller öppet. Bakjoursfallet del 2
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=