312 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 6 • 2023 vant behandling. För de cirka 50 procent av patienterna som har en BRAF V600E/K mutation så är det möjligt att ge neoadjuvant behandling med stor klinisk effekt, framför allt för patienter med avancerad metastasering, vilket underlättar radikal kirurgi. Ett ännu större genombrott är dock SWOG1801 studien som presenterades 2022. I denna studie randomiserades patienter med operabel stadium III/ IV sjukdom till adjuvant immunterapi i form av operation och 18 cykler av PD1-hämmare alternativt neoadjuvant immunterapi med tre cykler PD1-hämmare följt av kirurgi och därefter 15 cykler adjuvant behandling. Det primära utfallsmåttet var händelsefri överlevnad och resultaten visade en kraftigt reducerad risk för återfall med en hazard ratio på 0.59. Detta är extra intressant ur ett biologiskt perspektiv, då studien talar för att immunterapi helt enkelt är mer effektivt med kvarvarande tumör. Denna studie kommer med stor sannolikhet i grunden förändra hur vi väljer att sekvensera behandlingar framöver6. Isolerad hyperterm perfusion In-transit metastaser, vilket drabbar cirka fem procent av alla patienter med recidiv, är tumördepositioner i ytliga lymfbanor, oftast belägna mellan den ursprungliga primärtumören och den dränerande lymfkörtelstationen, och oftast på extremiteter. Dessa tumörer är svåra att behandla, och immunterapi ger komplett respons i endast cirka en tredjedel av patienterna7. En alternativ behandling är isolerad hyperterm perfusion, då ven och artär till den drabbade extremiteten friläggs kirurgiskt, katetrar placeras i blodkärlen och dessa ansluts sedan till en hjärt-lungmaskin. En blodtrycksmanschett eller en hård linda placeras sedan över katetrarna och extremiteten har då isolerats från den systemiska blodcirkulationen. Därefter tillsätts en mycket hög dos av cellgiftet melfalan som perfunderas genom extremiteten under 60 minuter under samtidig hypertermi (40 grader Celsius). Därefter sköljs allt cellgift bort, katetrarna avvecklas och kärlen sutureras. Detta är den mest effektiva behandlingen för denna patientgrupp, cirka två tredjedelar blir helt av med tumörerna8. Denna behandling sker för alla patienter både i Sverige, Danmark och Island endast på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg dit patienterna remitteras. Vi har här även utvecklat världens första minimal-invasiva metod där katetrarna läggs perkutant under genomlysning (Figur 2)9, och vi driver aktivt studier där isolerad hyperterm perfusion kombineras med immunterapi. Metastaskirurgi Patienter med metastaser av melanom har tidigare haft en mycket dålig Malignt melanom Figur 2. Minimal-invasiv isolerad hyperterm perfusion. Figur 3. Patient där immunterapi gett komplett respons av lever och lungmetastaser, men kvarvarade avancerad lymfkörtelmetastsering i axillen med tumör växande ut genom huden. Erhållit strålbehandling utan effekt. Tidigare hade denna patient bedömts som inoperabel, men nu komplikationsfri kirurgi och med god livskvalitet därefter.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=