313 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 6 • 2023 Figur 4. Tunntarmsmetastas av malignt melanom. prognos, och metastaskirurgi har därför historiskt nästan aldrig utförts. Med introduktionen av modern immunterapi, där upp till 50 procent av patienterna med generaliserad sjukdom idag troligen kan botas, bör dock denna inställning ändras. Notabelt är att bara cirka en fjärdedel av patienterna har komplett respons, vilket innebär att många patienter har kvar tumörer. Inte ovanligt är dessa mer eller mindre avancerade lymfkörtelmetastaser (Figur 3), eller exempelvis tarmmetastaser som kan ge upphov till både subileus/ileus och blödningar (Figur 4). Dessa patienter bör diskuteras på MDT, och beslutet bör i regel vara att erbjuda metastaskirurgi. Melanommetastaser växer oftast inte infiltrativt, utan har en tydlig kapsel, och att operera bort en metastas på tunntarmen är kirurgiskt att likställa med att ta bort en Meckels divertikel, ett minimalt ingrepp som kan förbättra livskvalitet betydligt. Om det även påverkar patienternas prognos på sikt saknas data för i nuläget, men förslag till sådana studier finns. Melanomkirurgin visar framtiden Kirurgi har alltid varit grundbulten för behandling av patienter med melanom, och kommer fortsättningsvis även att vara så under överskådlig framtid. Vi ser nu dock ett paradigmskifte med införandet av modern och effektiv systemisk behandling, i första hand olika typer av immunterapier, och detta kommer att förändra kirurgins roll. Det fält som just nu driver utvecklingen är melanomkirurgin, men paradigmskiftet kommer att påverka all typ av cancerkirurgi, och det är därför klokt för alla cancerintresserade kirurger att noga följa utvecklingen inom melanomområdet. Något att hålla extra noga koll på framöver är neoadjuvanta behandlingar, där kirurgi med stor sannolikhet kan besparas för en ökande andel patienter, och förstås årets Nobelpris med mRNA vaccin som har stor potential att vara ytterligare en ny typ av effektiv behandling för patienter med cancer. Vi har redan sett stora effekter i tidiga studier av mRNA vaccin på patienter med melanom, men kanske mer spännande även för andra cancerformer. I Sverige ligger vi i absoluta framkant både vad gäller kirurgisk och onkologisk behandling av patienter med melanom, och som exempel har vi redan inkluderat den första patienten i en ny adjuvant studie som använder just de nya mRNA vaccinerna. Även rollen för metastaskirurgi kommer att kunna utvecklas dramatiskt, där vi som kirurger i framtiden kanske minskar våra insatser i den tidigare cancerbehandlingen, men att vi däremot kanske kommer att öka våra insatser i den senare delen av cancerbehandlingen. Referenser 1. Hanna, S., S.N. Lo, and R.P. Saw, Surgical excision margins in primary cutaneous melanoma: A systematic review and metaanalysis. Eur J Surg Oncol, 2021. 47(7): p. 1558-1574. 2. Moncrieff, M.D., et al., 1 Versus 2-cm Excision Margins for pT2-pT4 Primary Cutaneous Melanoma (MelMarT): A Feasibility Study. Ann Surg Oncol, 2018. 25(9): p. 2541-2549. 3. Isaksson, K., et al., Sentinel lymph node biopsy in patients with thin melanomas: Frequency and predictors of metastasis based on analysis of two large international cohorts. J Surg Oncol, 2018. 118(4): p. 599-605. 4. Morton, D.L., et al., Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. N Engl J Med, 2014. 370(7): p. 599-609. 5. Faries, M.B., et al., Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma. N Engl J Med, 2017. 376(23): p. 2211-2222. 6. Patel, S.P., et al., Neoadjuvant-Adjuvant or Adjuvant-Only Pembrolizumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med, 2023. 388(9): p. 813-823. 7. Holmberg, C.J., et al., The efficacy of immune checkpoint blockade for melanoma in-transit with or without nodal metastases - A multicenter cohort study. Eur J Cancer, 2022. 169: p. 210-222. 8. Olofsson, R., J. Mattsson, and P. Lindner, Long-term follow-up of 163 consecutive patients treated with isolated limb perfusion for in-transit metastases of malignant melanoma. Int J Hyperthermia, 2013. 29(6): p. 551-7. 9. Olofsson Bagge, R., et al., Minimally invasive isolated limb perfusion - technical details and initial outcome of a new treatment method for limb malignancies. Int J Hyperthermia, 2018. 35(1): p. 667673. Malignt melanom
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=