Svensk Kirurgi 3-16

149 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 3 • 2016 tidiga återfall eller komplex sjukdom på 90-talet. Till exempel dubblerades frekvensen av Crohn-patienter som behandlades med immunomodule- rare från början av 90-talet till mil- lenieskiftet 1 . Det är således svårt att säkert avgöra om det är den svårare formen av Crohns sjukdom som är orsaken till den ökade risk som sågs eller om det trots allt är en effekt av läkemedlen. Det som talar emot det sistnämnda är att det även finns djur- studier som inte påvisar någon effekt av immunomodulerare på sårläk- ningsförmågan 2,3 . Biologiska preparat När det gäller de nyare biologiska preparaten verkar de flesta genom att blockera effekten av TNF. Det finns flera varianter av dessa antikroppar som kan vara chimärer (mus och människa) eller humana i sin upp- byggnad och där de mest vanligen förekommande är infliximab, adali- mumab och i viss mån certolizumab och golimumab. Det finns dock även andra preparat och dessutom har det börjat komma så kallade biosimilarer på marknaden, som alltså liknar men inte är helt identiska med den tidi- gare godkända antikroppen. Alldeles nyligen har också vedolizumab god- känts och fler pre- parat med andra mål än TNF är på gång att introdu- ceras. Vedolizu- mab är till exempel en antikropp mot α 4 β 7 integrinen på leukocyterna, en markör som finns på leuko- cyter som styrts till att ta sig till inflammationshär- dar i magtarmkanalen, och är på så sätt tänkt att vara mer specifik i sin anti-inflammatoriska effekt. När det gäller tidsaspekterna hur länge dessa läkemedel finns aktiva kvar i kroppen varierar det stort mellan olika prepa- rat och beskrivs ofta med T 1/2 precis som andra läkemedel. Dock brukar man räkna med att den biologiska och aktiva effekten finns kvar i krop- pen upp till fem gånger så lång tid som preparatens T 1/2 . Infliximab är den antikropp som har kortast T 1/2 och är beräknad till åtta–tio dagar medan den för adalimumab ligger på 10–20 dagar, för certolizumab ligger runt 14 dagar och för golimumab varierar mellan 7-20 dagar[4]. Vedo- lizumab har en långsamt tillslående effekt på cirka tio veckor då den inte verkar på redan aktiverade leukocyter och även dess T 1/2 är längre och ligger på cirka 25 dagar. De studier som är gjorda på patienter med IBD talar för att det finns en viss ökad risk för infektiösa kom- plikationer 5 men däremot verkar det inte vara asso- cierat med en negativ effekt på läkningsförmågan i anastomoser 6 annat än om man ger sig på att vid aktivt skov göra proktokolektomi och bäckenreservoar direkt, vilket dock inte är så vanligt i Sverige. Inte heller i djurstudier har man kunnat se någon negativ effekt av TNF-hämning på anastomosläkningen 2,7 . Steroider sätts ut Sammanfattningsvis skall man alltså skilja mellan immunomodulerande läkemedel och biologiska läkemedel. Om man vill sätta ut immunomo- dulerare eller biologiska läkemedel inför en operation är den korta tid som det rörde sig om i fallet inte på något sätt tillräckligt. Vår policy i Linköping när det gäller dessa prepa- rat är att vi idag inte sätter ut dem inför kirurgi. Däremot försöker vi ofta se till att så lång tid som möj- ligt går efter senaste planerade dosen med biologiska läkemedel, detta med tanke på den eventuellt allmänt ökade risken för infektioner. Det vi är mer vaksamma på är användan- det av steroider preoperativt och om patienten i fråga har aktiv sjukdom, eller komplikationer till sjukdomen, trots full behandling. Steroider har i upprepade studier visat sig vara kraf- tigt associerat med en ökad risk för både anastomosläckage och allmänna infektioner efter kolorektal kirurgi. Vi försöker med olika medel trappa ut steroiderna i god tid inför planerad kirurgi och åtminstone en ”steroid- fri” (≤5mg/dag) period på tre–fyra veckor. I fall där vi inte kan sätta ut steroiderna eller den inflammatoriska aktiviteten kommer under kontroll är vi benägna att välja en säkrare lösning med temporär dubbelpipig stomi i stället för primär anastomos 8 . Därav är det heller inte aktuellt med prok- tokolektomi och bäckenreservoar i en och samma seans hos en patient som inte mår bra trots behandling med dessa preparat. Identifiera riskpatienter Den kunskap vi har idag talar för att det kan finnas en ökad risk för ”Vi försöker med olika medel trappa ut steroi- derna i god tid inför plane- rad kirurgi och åtminstone en ”steroidfri ( ≤ 5 mg/dag) period på tre–fyra veckor.” Debatt