Svensk Kirurgi 3-16

119 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 3 • 2016 Forskningens år 2016 – Kolumnen 19 Johan Sundström Professor i epidemiologi, Scientific Director Uppsala Clinical Research Center (www.ucr.uu.se ) Denna kolumn är ett utdrag ur boken Handbok i bio- medicinsk forskning, av Johan Sundström och Lars Lind, som under 2015 utkommit på Liber förlag med ISBN 47-11399-6. Under temaåret Forskningens år kommer denna kolumn, Klinisk forskning, att regelbundet åter- komma i Svensk Kirurgi med handfasta metodologiska tips för den kliniska forskaren inom olika fält såsom evidens- baserad medicin, studiedesign, epidemiologiska begrepp, praktiskt genomförande av studier, statistisk analys, och skrivande av vetenskapliga artiklar. Ett tredje sätt att välja ut kontroller är att välja en frisk kontroll så fort man definierat ett fall. Denna kontroll kan dock senare under studieperioden få sjukdomen och blir då även inkluderad i fallgruppen. Denna typ av selek- tion av kontroller brukar kallas concurrent sampling . Om detta görs inom en kohortstudie kan man i analysfasen med lite ytterligare teknisk finess estimera ett rate ratio . Bias i fall–kontrollstudier I fall–kontrollstudier finns det risk för flera typer av bias som kan drabba både fall och kontroller. Selection bias innebär att man inte väljer kontroller som är representa- tiva för den population som producerade fallen. Detta är den viktigaste felkällan i en fall-kontrollstudie och den som är svårast att komma runt. Information bias innebär att de uppgifter som inhämtas blir felaktiga eller ofull- ständiga. Detta beror oftast på responder bias (där recall bias är vanligast) och observer bias. Recall bias innebär att fallen eller kontrollerna inte kommer ihåg exponeringen på rätt sätt. Det är typiskt att om en person drabbas av en allvarlig sjukdom, till exempel cancer, kommer hen att fundera på vad som har tilldragit sig tidigare i livet för att komma fram till vad som har orsakat cancern. Fallen tenderar då att rapportera allmänt vedertaget risk- fyllda exponeringar i större omfattning än kontrollerna som inte har haft anledning att fundera så mycket på detta, även om deras exponering var identisk. Observer bias är fel som kan uppkomma då den person som ska samla in data måste lägga in en egen tolkning i datain- samlingen. Om det i en studie avseende lungcancer till exempel gäller att klassificera om det finns asbestför- ändringar eller inte på lungröntgenbilder kanske man övertolkar fläckar på röntgenbilderna från fallen jämfört med kontrollerna. Det är därför viktigt att utvärderingen av exponeringarna i en fall–kontrollstudie görs under så blindade förhållanden som möjligt, det vill säga att den som tolkar exponeringarna inte ska veta vem som är fall respektive kontroll. Matchning av kontroller När man samlar in sina kontroller kan man antingen välja ut dem slumpvis från den population fallen har kommit från eller så kan man välja ut dem så att de är lika fallen på något eller några sätt, till exempel har samma ålder eller kön. Det sistnämnda kallas match- ning . Det är viktigt att komma ihåg att man sen inte kan analysera de variabler som man har matchat urvalet på. Matchning görs i allmänhet för att öka precisionen i studien, kontrollera förväxlingsfaktorer som kan vara svåra att mäta, eller kunna estimera rate ratio (se concur- rent sampling ovan).  FAKATARUTA Fall-kontrollstudier Förutsättningar • En grupp fall och en grupp kontroller. Man jämför nuva- rande eller historisk exponering (efter utfallet har inträffat) • Fall/kontrollselektion och mätning av exponering måste vara blindade för varandra • Kontrollerna måste representera den population som producerade fallen Fördelar • Snabbare än kohortstudier • Färre non-cases än i kohortstudier Nackdelar • Många felkällor, framför allt selection bias, responder bias (t.ex . recall bias), observer bias (otillräcklig blindning) John Snow (1813–1858) är en av upphovspersonerna till modern epidemiologi. Snow kunde inte acceptera miasmateorin som sade att kolera orsakades av dålig luft. Han noterade sjukdomens utbredning i relation till de allmänna vattenbrunnarna i Soho i London, och legenden säger att han helt sonika gick och skruvade bort pumphandtaget på den brunn han identifierat som smittkäl - lan. Han kunde med hjälp av sina detaljerade kartor visa på högre mortalitet i områden som försörjdes av brunnar som hörde till företaget Southwark and Vauxhall Waterworks Company som tog vattnet från avloppsförorenade delar av Themsen. Hans studier betraktas allmänt som banbrytande inom folkhälsa, epidemiologi och medicinsk geografi.