Svensk Kirurgi nr 1-18

51 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 1 • 2018 THD) med gummibandsligaturer (RBL). Som primärt utfall tittade man på återfall och symtom efter 1 år. Patienterna fick ange förekomst och grad av blödning, prolaps, klåda och smärta samt skatta om de upp- levde sig som botade, förbättrade, oförändrade eller försämrade. Sekun- därt utfall var återfall efter sex veckor, komplikationer och kostnadseffekti- vitet. Totalt 370 patienter inkludera- des och studien finansierades offent- ligt (800000 pund i statligt bidrag). Efter ett år uppgav sig 30 procent i HAL-gruppen ha oförändrade eller värre symtom. Motsvarande siffra i RBL-gruppen var 49 procent vid en ligatur och 37,5 procent vid uppre- pade ligaturer. Sammanfattningsvis visade studien att det var dyrare och behäftat med fler komplikationer att behandla hemorrojder med HAL än med RBL. Det fanns inte någon statistiskt signifikant skillnad mellan de bägge behandlingsgrupperna gäl- lande symtomlindring och recidiv- frekvens vid ettårsuppföljningen. LigaLongo Nästa multicenterstudie, LigaLongo, utfördes vid 22 franska sjukhus och inkluderade 407 patienter med grad II-III-hemorrojder under en period av 26 månader. I denna RCT-studie ville man jämföra doppler-guidad arteriell ligering (DGHAL) med mukopexi och staplad cirkulär hemorrojd­ ektomi (SH). Hypotesen var att den förstnämnda metoden skulle ha färre postoperativa besvär och därför bli mer kostnadseffektivt än den senare. Det primära utfallet var postoperativ morbiditet efter 90 dagar och sekun- dära endpoints kostnadseffektivitet, komplikationsfrekvens och kvarstå- ende symtom. Studien nådde inte de planerade inklusionsmålen och det var stor skillnad i rekrytering mellan olika center. Man kunde dock se att morbiditeten efter 90 dagar var lika i de bägge grupperna (DGHAL 197 patienter, SH 196 patienter). Det var mer smärtsamt postoperativt för de som genomgått SH, men DGHAL- metoden hade signifikant kortare operationstid. Den senare tekniken var också modest dyrare. eTHoS Den tredje omfattande studien utför- des som en multicenter, RCT-studie i Storbritannien och inkluderade 777 patienter. Här var frågeställningen om det fanns några kliniska och kost- nadsmässiga skillnader mellan stap- lad cirkulär hemorrojdektomi (SH) och hemorrojdektomi enligt Mil- ligan. I UK är Milligan Morgan (ej Milligan Ferguson) standard, precis som i Sverige. Patienter med hemor- rojder grad II, III, IV inkluderades. De primära utfallsmåtten var quality of life (QOL) mätt vid olika tidsinter- vall och kostnad per quality adjusted life year (QALY). Det visade sig att operations- och vårdtid för de bägge metoderna var samma. QOL var initialt bättre för patienterna i SH- gruppen, men vid tvåårsuppföljning var den bättre för Milligan-gruppen. I Milligan-gruppen sågs färre inkon- tinensproblem, recidiv och symtom. Referat från Kirurgveckan SH-metoden var mycket dyrare än Milligan-metoden. Sammanfattningsvis Efter genomförandet av ovanstående studier kunde föreläsaren konstatera några kortfattade fakta. Upprepade ligaturbehandlingar är lika bra som HAL/THD för hemorrojder. Tradi- tionell hemorrojdektomi enligt Mil- ligan är både bättre och billigare än staplad cirkulär hemorrojdektomi. Frågan om hur vi i Sverige ska använda dessa studieresultat rent praktiskt fick vid detta tillfälle dock inte något svar.  Referenser Watson et al, Comparison of stapled haemorr- hoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease (eTHoS): a prag- matic, multicentre, randomised controlled trial, The Lancet, Volume 388, No. 10058, p2375–2385, 12 November 2016 Watson et al,The HubBLe Trial: haemorrhoi- dal artery ligation (HAL) versus rubber band ligation (RBL) for symptomatic second- and third-degree haemorrhoids: a multicentre randomised controlled trial and health-econo- mic evaluation, Health Technol Assess. 2016 Nov;20(88):1-150 Lehur PA et al, Cost-effectiveness of New Sur- gical Treatments for Hemorrhoidal Disease: A Multicentre Randomized Controlled Trial Comparing Transanal Doppler-guided Hemorrhoidal Artery Ligation With Muco- pexy and Circular Stapled Hemorrhoidopexy, LigaLongo Study Group, Ann Surg. 2016 Nov;264(5):710-716. Milligan Morgan. Hemorrojdal arteriell ligering. Ligaturbehandling. Gummi- band Vacuum- instrument Linea dentata Artär Ultraljuds- probe Sutur