Svensk Kirurgi nr 5-19

240 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 5 • 2019 Fallbeskrivning rektusmusklerna och försvårar den kirurgiska behandlingen. Behand- ling med Botulinumtoxin A i de laterala bukmusklerna kan motverka detta genom att reversibelt paraly- sera musklerna. Den här behand- lingen presenterades första gången av Ibarra-Hurtado 2009 3 . Flera stu- dier har senare publicerats 4 där man bekräftat effekten och kunnat påvisa en påtaglig, radiologiskt tydlig, för- ändring i bukväggen med förlängda och förtunnade muskler lateralt och därigenom minskad bråckdefekt i tvärmått. Vi använder den i litteraturen vanligaste metoden 5,6 med samman- lagt knappt 300 E Botox (Allergan) som fördelas i alla tre muskellagren via tre instickställen på vardera sidan. Behandlingen ges under ultraljuds- ledning under ett separat mottag- ningsbesök då anestesiolog med specialintresse inom ultraljudsledda blockader deltar. Man räknar med att effekten finns kvar i cirka tre–fyra månader. Progressiv pneumoperitoneum Botoxbehandlingen skapar en ökad volym av bukhålan, men vid grav loss of domain som i det aktuella fallet är detta sannolikt inte tillräckligt. För att ytterligare öka bukhålans volym kan man intermittent insufflera luft under ett par veckors tid. Detta är en behandling som sällan används, men den finns beskriven redan på 40-talet 7 . Eftersom behandlingen tillämpas så sporadiskt finns ingen konsensus kring exakt hur detta ska gå till, hur stora volymer som ska användas och under hur lång tid. Det som finns att luta sig mot är fallserier varav ett par stycken i det här sam- manhanget är ganska stora 8,9 . I dessa fallserier har dock endast enstaka patienter med samtidig enterokutan fistel ingått. I vårt fall var planen att en radio- logkollega skulle lägga in en kateter i bukhålan ultraljudslett och bekräfta läget i genomlysning. Detta lycka- des dock inte, sannolikt på grund av den förändrade anatomin till följd av bråcket. Istället lades katetern in kirur- giskt i lokalbedövning vilket gick bra. Vi använde en nefrostomikateter, 8 F. Därefter behandlades patienten med inblåsningar via katetern av 1000 ml rumsluft dagligen i tio dagar varef- ter inblåsningarna glesades ut något. Sammanlagt insufflerades 16 liter luft under tre veckor. Under hela denna period hade vi patienten inlagd, dels för att behandlingsformen var ny för oss och vi ville kunna upptäcka eventuella biverkningar snabbt, men också då de enterokutana fistlarna krävde komplicerade, täta omlägg- ningar på grund av frekventa läckage. Läckagen accentuerades av insuffla- tionsbehandlingen. Volymen av bukhålan respektive bråcket mättes med hjälp av radiolog utifrån DT-undersökningar genom- förda dels innan behandlingen star- tade och dels två dagar preoperativt. Bukhålan ökade i storlek från 9,5 till 17,9 liter medan bråcket ökade från 7,1 till 9,2 liter. Annorlunda uttryckt minskade den externalise- rade volymen från 43 procent till 34 procent. Inför operationen utgjordes cirka en tredjedel av bråckets volym av luft. Operation Operationen planerades och genom- fördes i samarbete mellan kolorektal- kirurg, plastikkirurg och bukväggski- rurger. Fisteln och en stor del av kolon togs bort och en ileosigmoidal anasto- mos skapades. Därefter genomfördes själva bråckplastiken som var en sub- layplastik med syntetiskt nät. För att få ihop både bakre och främre fascian genomfördes en bakre komponentse- paration (så kallad TAR, transversus abdominis release). Därefter excidera- des överskott av hud, subkutant fett och bråcksäcksrester i en bukplastik. Drän och gördel anlades. TAR Transversus abdominis release beskrevs 2012 av Novitsky 10 och har sedan dess fått stor spridning i sam- band med komplex ärrbråckskirurgi. Före och efter progressiv pneumoperitoneum. Bukhålan ökade från 9,5 till 17,9 liter i storlek.