Svensk Kirurgi nr 5-19

239 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 5 • 2019 Fallbeskrivning för systemiska komplikationer som vid annan stor kirurgi. Vid en loss of domain -situation finns risk för abdominellt kompartmentsyndrom och respiratoriska komplikationer till följd av ett plötsligt ökat buk- tryck postoperativt. Det finns flera kända riskfaktorer som man måste ta hänsyn till inför ställningstagande till stor bukväggskirurgi. De viktigaste är förekomst av rökning, övervikt, dåligt reglerad diabetes och immunsuppri- merande behandling. Man måste också ta hänsyn till hjärt-/lungfunk- tion, allmän funktionsnivå och speci- fika riskfaktorer kopplade till den pla- nerade kirurgin, väga samman detta, och göra en risk-/nytta-bedömning tillsammans med patienten. Preoperativ utredning Den aktuella patienten var icke- rökare och hade ingen immunosup- pression. Hon hade svår övervikt men lyckades gå ner inför operation. Hennes diabetes var välreglerad. Hjärtlungfunktionen utvärderades med spirometri och ekokardiografi. Arbetsprov kunde inte genomföras av praktiska skäl men hon genomgick istället myokardscintigrafi. Det stora bråcket och den enterokutana fisteln försvårade fysisk träning för patienten och hennes rörlighet utanför hemmet var begränsad. Sjukgymnast kopp- lades in för rådgivning i god tid för att patienten ändå skulle vara i så god form som möjligt inför operationen. Riskerna diskuterades vid flera mot- tagningsbesök innan definitivt beslut togs om operativ åtgärd. Preoperativt utreddes hon också med DT-kolon samt MR-buk, där det kunde konsta- teras att fisteln endast gick till kolon och inte till tunntarm. Vilken del av kolon som var engagerad kunde dock inte säkert fastställas. Förberedande behandling När operationsbeslut var taget gjordes en plan upp med förbehandling inför operationen med Botulinumtoxin A i de laterala muskellagren i bukväggen och progressiv pneumoperitoneum (PPP). Tre veckor efter botoxinjektio- nerna lades patienten in för den pla- nerade behandlingen med PPP. Efter tre veckors PPP-behandling genom- fördes operationen. Botox Vid stora ärrbråck i medellinjen upp- står en förkortning och förtjockning av de laterala bukväggsmusklerna (Obliqus Externus, Obliqus Inter- nus och Transversus Abdominis) vilket skapar krafter som motverkar en repositionering till medellinjen av Två månader preoperativt. Fyra dagar preoperativt. En vecka postoperativt. Tre månader postoperativt.