Svensk Kirurgi nr 5-19

238 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 5 • 2019 Fallbeskrivning U tvecklingen inom bukväggs­ kirurgi har under senare år tagit flera kliv framåt, både när det gäller operationstekniker och när det gäller kunskapen kring förbe- redande åtgärder inför kirurgi. Fallet Patienten, en 70-årig kvinna med grav övervikt, hypertoni och diabetes typ 2, hade under många år lidit av ett mycket stort bukväggsbråck med massiv loss of domain . Hon hade cirka 20 år tidigare genomgått operation av ett medellinjebråck i navel/epi- gastricanivå utan nät. Operationsbe- rättelsen från det tillfället gick inte att finna men bråcket recidiverade snabbt och växte sedan successivt. Patienten inkom till Södersjukhuset första gången i oktober 2017 med ileus på grund av inklämning av tarm i en del av bråcket. Akut opera- tion genomfördes varvid viabel tarm kunde reponeras genom en mindre bråckport som förslöts och förstärk- tes med onlaynät. Kvinnan vägde då 135 kg med ett BMI på 46 och under de förutsättningarna bedömdes defi- nitiv kirurgi som i princip omöjligt. Patienten tog detta till sig och hade faktiskt sommaren 2018 blivit 30 kg lättare. Tyvärr drabbades hon då av en kolonperforation i bråcket som ledde till abscess som dränerades vilket slutligen resulterade i en enterokutan fistel med fyra fistelöppningar ven- tralt i bråckkomplexet. Detta gjorde naturligtvis situationen ännu mer svåruthärdlig för patienten. Loss of domain Begreppet loss of domain innebär att innehållet i bråcket inte får plats i bukhålan. Den ursprungliga bukhå- lan har dragit ihop sig när innehål- let försvunnit ut. Att loss of domain förelåg i det ovan beskrivna fallet var för ögonen uppenbart, men man kan göra en mer reproducerbar upp- skattning av förhållandet genom att mäta volymen av bukhålan respektive bråcket 1 . I det aktuella fallet beräkna- des bråckets volym till 7,1 liter och bukhålan till 9,5 liter. Med andra ord befann sig 45 procent av bukinne­ hållet i bråcket. När mer än 15–20 procent av bukinnehållet är externali- serat bör man räkna med att det krävs mer åtgärder än en vanlig sublay- plastik 1,2 . I vårt fall använde vi både injektioner i de laterala musklerna med Botulinumtoxin A och progres- siv pneumoperitoneum (PPP) som förberedelser inför operationen samt genomförde bakre komponentsepa- ration (TAR) som tillägg till sublay- plastiken. Kolonresektionen, som var nödvändig för behandling av fisteln, minskade naturligtvis också volymen som behövde återföras till bukhålan. Stor bukväggskirurgi Stor bukväggskirurgi är en verksam- het med hög komplikationsrisk, framförallt gäller det sårkomplikatio- ner ( SSO – Surgical site occurances ), men det finns också samma risker Samarbete och metodkombination möjliggjorde behandling av komplext bukväggsbråck Här beskrivs ett patientfall med stort ärrbråck med grav loss of domain och komplex enterokutan fistel. En kombination av tekniker och samarbete mellan olika specialiteter krävdes för att möjliggöra en säker och botande operation. GÖRAN RIETZ Stockholm goran.rietz@sll.se