Svensk Kirurgi nr 1-21

17 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 1 • 2021 Replik exempelvis striktur och/eller intra- abdominell fistel- eller abscessbild- ning. Patienter med en enkel strik- tur och enstaka attacker av subileus skiljer sig ganska mycket från patien- ter med en aktiv, och ofta utbredd, inflammation och samtidig obstruk- tion. Den sistnämnda en grupp med indikation för mer aktiv anti-inflam- matorisk behandling som immuno- modulerare och/eller monoklonala antikroppar, det vill säga biologisk behandling. Fördröjt behov av kirurgi Denna grupp av sjukdomsdrab- bade patienter svarar ibland mycket bra på insatt medicinsk behandling och detta kan ofta förhindra, eller åtminstone fördröja, behovet av kirurgi i de randomiserade studier som finns. Problemet ligger hos de patienter som inte svarar på insatt behandling. Det finns en stor risk att patienten under den tid som man inväntar en effekt, och som i exempelvis för vedolizumab innebär en tidsperiod på minst tio veckor, istället hinner försämras kliniskt. Det kan leda till viktnedgång, anemi eller till och med utvecklande av en intra-abdominell septisk komplika- tion. Ett än större problem är att det kanske inte stannar vid ett enstaka försök med ett biologiskt läkemedel utan ännu ett eller till och med två prövas innan man ger upp (Figur 1), med ytterligare risk för försämring av patientens kliniska status 4-5 . Ett sådant exempel är studien gäl- lande vedolizumab inför kirurgi, där det inte riktigt framgår av artikeln, men där samtliga patienter i behand- lingsarmen fått minst en sorts a-TNF dessförinnan då detta var ett krav för att patienterna ens skulle bli aktuella för att få den vid det tillfället mer dyra vedolizumabbehandlingen 6 . De patienter som då inte heller svarade på den behandlingen togs till kirurgi och komplikationerna jämfördes med en grupp som gått direkt till kirurgi, utan de multipla och ofta utdragna behandlingsförsöken. Patienter som i det läget kommer till kirurgi har naturligt en sämre situation än den patient som blir aktuell för kirurgi med en enkel striktur. Postoperativa infektioner Bland de få studier som försökt kor- rigera dessa skillnader, till exem- pel genom att jämföra de som fått biologisk behandling direkt inför kirurgi med de som fått biologisk behandling antingen i ett tidigare eller senare skede i sjukdomsförlop- pet men inte just sista tiden inför kirurgi, så ser man ingen skillnad i förekomsten av infektiösa kom- plikationer postoperativt 7 . I de två stora prospektiva studier som gjorts har man inte sett någon ökad frek- vens av infektiösa komplikationer hos de med biologisk behandling jämfört med de utan, inte heller om man tar hänsyn till den preopera- tiva nivån av verksamma antikrop- par i serum hos patienterna inför kirurgin 8-9 . Dessa resultat är även samstämmiga med experimentella studier där man inte heller kunnat se någon negativ effekt av vare sig immunmodulerare eller infliximab när det gäller anastomosläkning, vilket skiljer sig tydligt från steroid- behandling där anastomosläkningen är försämrad 10-11 . Flare of Chrohn´s disease Medical treatment Medical treatment Medical treatment Medical treatment Medical treatment Stoma Anastomotic failure Death Enterocutaneous fistula/Intestinal failure Long-term remission One stage surgery (if needed) or stoma reversal Remission One stage surgery Two stage surgery Time No response No response No response No response Response Response Response Figur 1. Upprepade medicinska behandlingsförsök kan vid Crohns sjukdom innebära en ökad risk för komplikationer och sekundär tarmsvikt om inte detta värderas och tas hänsyn till inför kirurgisk behandling 5. Återgiven från Seminars in Colon and Rectal Surgery, Vol 31, Issue 2, Levin, Risto, Myrelid “The changing landscape of surgery for Crohn's disease”, Copyright (2020), efter tillstånd från Elsevier.