Svensk Kirurgi nr 1-21

18 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 1 • 2021 Replik Multidisciplinärt samarbete centralt Sammantaget tolkar vi den ökade komplikationsfrekvensen inte som en effekt av läkemedlen utan som en långsam klinisk försämring utan till- räckligt snabb reaktion från behand- lande gastroenterolog och kirurg. Det är av stort värde att man hos en svårt Crohnsjuk patient ställer upp en tydlig behandlingsplan och behandlingsmål i samband med en multidisciplinär konferens och und- viker att patienten hinner bli alltför sjuk inför en eventuell operation. På samma sätt tolkas det både i våra svenska och europeiska riktlinjer när det gäller denna typ av läkemedel 11-12 . Det handlar således mer om vikten av ett nära interdisciplinärt samarbete än om specifik läkemedelsbehandling där gastroenterologerna måste inse vad en fördröjd kirurgisk intervention kan medföra för kirurgiska risker och där kirurgerna måste vara inställda på att hantera patienter olika beroende på vilka, och hur många, riskfaktorer som föreligger inför kirurgin. Patien- ter med flera riskfaktorer som man inte lyckats reversera inför kirurgin har en säkrare behandling om man i det läget avstår från en anastomos och istället gör en tvåstegs-operation (Figur 1) med en tillfällig dubbelpi- pig ileostomi, som kan reverseras när patienten återhämtat sig kliniskt 13 . Klinisk pragmatism Det finns i vår kliniska erfarenhet exempel där det varit av stort värde att tvärtom fortsätta antikroppsbehand- lingen inför kirurgi, till exempel hos patienter med utbrett tunntarmen- gagemang, där behandlingen gjort att vi kunnat minska på resektionens omfattning och kunnat fokusera på att endast resecera strikturerande par- tier, och på så sätt kunnat spara viktig tunntarm. Att inte sätta ut behand- lingen helt och hållet i god tid inför kirurgi är dock inte detsamma som att ge patienterna injektion/infusion precis inför en planerad operation, eftersom a-TNF medför en påver- kan på infektionsförsvaret i allmän- het, utan vi förordar att man försöker få till operationen mitt emellan två behandlingar. När det gäller immun- modulerande läkemedel så behöver dessa sättas ut så lång tid innan en operation så att det inte är kliniskt möjligt att göra detta. Det tar ofta upp emot 17 veckor innan man kan utvärdera effekten av insatt tiopurin- behandling vilket troligen medför en liknande långsamt avtagande effekt, även om specifika farmakokinetiska studier saknas 14 . Sammanfattning Sammanfattningsvis är vår bedöm- ning att det inte är läkemedlen som sådana som ska utmålas som det far- liga inför kirurgi för Crohns sjukdom utan frånvaron av ett nära samarbete mellan gastroenterologer och kolo- rektalkirurger. Vikten av ett sådant samarbete och diskussion på mul- tidisciplinär behandlingskonferens kan inte nog poängteras. Det gäller att tillsammans ta ställning till när, var och hur varje enskild patient skall handläggas ur såväl ett medicinskt som kirurgiskt perspektiv – allt för att optimera behandlingen av patien- ter med Crohns sjukdom.  Referenser 1. Myrelid P, Olaison G, Sjödahl R, et al. Thiopurine therapy is associated with postoperative intra-abdominal septic complications in abdominal surgery for Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2009;52(8):1387-94. doi: 10.1007/ DCR.0b013e3181a7ba96 00003453-200908000-00005 [pii] [published Online First: 2009/07/21] 2. Khalili H, Everhov ÅH, Halfvarson J, et al. Healthcare use, work loss and total costs in incident and prevalent Crohn's disease and ulcerative colitis: results from a nationwide study in Sweden. Alimentary Pharmacology & Therapeu- tics 2020;52(4):655-68. doi: 10.1111/ apt.15889 3. Eberhardson M, Soderling JK, Neovius M, et al. Anti-TNF treatment in Crohn's disease and risk of bowel resection-a population based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2017;46(6):589-98. doi: 10.1111/apt.14224 [published Online First: 2017/07/29] 4. Iesalnieks I, Kilger A, Glass H, et al. Perforating Crohn's ileitis: delay of surgery is associated with inferior posto- perative outcome. Inflamm Bowel Dis 2010;16(12):2125-30. doi: 10.1002/ ibd.21303 [published Online First: 2010/09/18] 5. Levin A, Risto A, Myrelid P. The changing landscape of surgery for Crohn's disease. Seminars in Colon and Rectal Surgery 2020;31(2):100740. doi: https://doi. org/10.1016/j.scrs.2020.100740 6. Lightner AL, Mathis KL, Tse CS, et al. Postoperative Outcomes in Vedolizumab- Treated Patients Undergoing Major Abdominal Operations for Inflammatory Bowel Disease: Retrospective Multicen- ter Cohort Study. Inflamm Bowel Dis 2018;24(4):871-76. doi: 10.1093/ibd/ izx076 7. Myrelid P, Marti-Gallostra M, Ashraf S, et al. Complications in surgery for Crohn's disease after preoperative anti- tumour necrosis factor therapy. Br J Surg 2014;101(5):539-45. doi: 10.1002/ bjs.9439 8. Cohen BL, Fleshner P, Kane SV, et al. 415a – Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy is Not Associated with Post-Operative Infection: Results from Prospective Cohort of Ulcerative Colitis and Crohn's Disease Patients Undergoing Surgery to Identify Risk Factors for Posto- perative Infection I (Puccini). Gastroente- rology 2019;156(6):S-80. doi: 10.1016/ S0016-5085(19)36987-2 9. Fumery M, Seksik P, Auzolle C, et al. Postoperative Complications after Ileocecal Resection in Crohn's Disease: A Prospective Study From the REMIND Group. Am J Gastroenterol 2017;112(2):337-45. doi: 10.1038/ ajg.2016.541 [published Online First: 2016/12/14] 10. Myrelid P, Salim SY, Darby T, et al. Effects of anti-inflammatory therapy on bursting pressure of colonic anastomosis in murine dextran sulfate sodium induced colitis. Scand J Gastroenterol 2015:1-11. doi: 10.3109 /00365521.2014 .964760 11. Svensk Gastroenterologisk Fören- ing. Kirurgisk behandling av abdo- minell Crohns sjukdom. https:// svenskgastroenterologi.se/wp-content/ uploads/2020/10/2020-kirurgisk-behand- ling-av-abdominell-crohn.pdf, 2020. 12. Adamina M, Bonovas S, Raine T, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis 2020;14(2):155-68. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz187 [published Online First: 2019/11/20] 13. Myrelid P, Söderholm JD, Olaison G, et al. Split stoma in resectional surgery of high risk patients with ileocolonic Crohn's disease. Colorectal Dis 2012;14(2):188-93. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02578.x [published Online First: 2011/06/22] 14. Sandborn W, Sutherland L, Pearson D, et al. Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev 2002(2)