Svensk Kirurgi nr 1-21

19 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 1 • 2021 Replik V i tackar Pär Myrelid och Disa Kalman för deras kon- struktiva återkoppling på vår översiktsartikel om tarmsvikt vid Crohns sjukdom (Svensk Kirurgi 2020, nummer 5). Ett huvudbud- skap i vår artikel var att optimering inför tarmkirurgi vid Crohns sjuk- dom är den viktigaste strategin för att minska risken för tarmsvikt i denna patientgrupp. Vi berörde i detta sammanhang hantering av sjukdomsmodifierande läkemedel inför operationen. Vi diskuterade inte detta i detalj, men framhöll data som stödjer en associa­ tion mellan såväl kortikosteroider som anti-TNF-behandling och postoperativa komplikationer, vilket stödjer en utsättning av dessa läke- medel inför kirurgi. Litteraturen inte entydig Pär Myrelid och Disa Kalman poäng- terar att den tillgängliga litteraturen kring anti-TNF-behandling dock inte är entydig, och vidare att de stu- dier som pekar på en ökad risk istället skulle kunna förklaras med svårare sjukdom hos de behandlade patien- terna. De diskuterar fördelarna med att i istället fortsätta behandlingen fram till operationen. Deras inlägg speglar en mångårig debatt inom IBD-fältet, där olika tolkningar av tillgängliga data resulterat i olika riktlinjer mellan länder och mellan centra. Medan Europeiska ECCO till exempel numera rekommende- rar att anti-TNF-behandling inte pausas inför kirurgi 1 , rekommende- rar de brittiska kliniska riktlinjerna för IBD-kirurgi att anti-TNF och anti-integrin-behandling seponeras minst 14–30 dagar inför operation 2 . Sjukdomens svårighetsgrad Vi håller med om att tillgängliga stu- dier inte ger ett entydigt svar och har brister. Pär Myrelid och Disa Kalman lyfter fram svårigheten att i studier korrigera för sjukdomens svårighets- grad, vilket kan överskatta observerad risk. Ett motsatt problem är att man vanligen definierat pågående behand- ling som administrering inom åtta– tolv veckor inför operation, en gene- rös tidsperiod som kan underskatta risken med administrering närmare operationen. Det finns dock bland de många publicerade studierna några som är större och av högre kvalitet. Den kanske viktigaste publicerade studien är en fransk prospektiv mul- ticenterstudie av 592 konsekutiva patienter som genomgick ileocekal- resektion för Crohns sjukdom 3 . Man fann att anti-TNF-behandling inför operationen ökade risken för posto- perativa komplikationer överlag och risken för infektiösa bukkomplika- tioner. Sjukdomens svårighetsgrad mättes i denna studie med en rad variabler såsom sjukdomens fenotyp och utbredning, preoperativ vikt- förlust, inflammatoriska parametrar och akut operation. Författarna kor- rigerade för variationer i sjukdomens svårighetsgrad genom två statistiska metoder, multivariabel regression och så kallad propensity score-matchad Svar till Pär Myrelid och Disa Kalmans replik på ”Tarmsvikt vid Crohns sjukdom: Prevention och behandling” Mattias Soop och David Zuk som skrev i tidi- gare nummer av Svensk Kirurgi om tarmsvikt vid inflammatorisk tarmsjukdom svarar här på Pär Myrelid och Disa Kalmans replik. DAVID ZUK Stockholm david.zuk@erstadiakoni.se MATTIAS SOOP Stockholm mattias.soop@erstadiakoni.se