Svensk Kirurgi nr 1-21

35 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 1 • 2021 Avhandlingsreferat des av anastomosläckage, en skillnad som var insignifikant i både univa- riabel analys, samt vid basal och mer fullständig justering av störfaktorer. Bland subgruppsanalyserna utmärkte sig dock patienter med manifest hjärt- kärlsjukdom och ASA III–IV, vilka hade ökad risk för anastomosläckage vid hög ligatur, liksom patienter som opererades med hög ligatur vid ett lågvolymsjukhus. Manifest hjärt- kärlsjukdom innebar att patienten hade vårdats för stroke, hjärtinfarkt, eller genomgått CABG-operation, perkutan koronarintervention eller perifer kärlkirurgi, medan låg volym innebar lägsta tredjedelen volymmäs- sigt bland rikets kirurgkliniker. Anastomosläckage vanligt och dödligt Delstudie II 7 syftade till att fast- slå hur vanligt anastomosläckage är efter främre resektion, och huruvida det fortfarande medför ökad dödlig- het efter kirurgi. För detta ändamål analyserades alla patienter som ope- rerades med främre resektion 2007– 2016, med död inom 90 dagar som utfall. Förutom att anastomosläckage utgjorde exponering i huvudanaly- serna så utfördes sekundäranalyser i vilka läckage indelades i sådana som krävde reintervention respektive sköt- tes konservativt. Anastomosläckage definierades utifrån kolorektalcancer- registret, där det utgör en egen varia- bel, men även kompletterat av uppgif- ter om bäckenabscess eller rektovaginal fistel, vilka också ingick i definitionen av läckage i samtliga delarbeten. 6948 patienter identifierades, av vilka 693 (10,0%) drabbades av anasto- mosläckage. Dessa patienter hade 3,9 procent mortalitet, att jämföra med 1,5 procent för patienter som inte hade läckage, men även 7,5 procent för de som fordrade reintervention. Även om läckage i huvudanalysen medförde ökad risk för postoperativ död var denna effekt därmed endast driven av de läckage som krävde någon form av reintervention. Vid konservativt behandlat läckage fanns inga tecken till ökad dödlighet. Resul- taten var likartade vid univariabel analys och vid justering av störfakto- rer. Interaktionsanalyserna visade att äldre patienter – i större utsträckning än yngre – avled om de drabbades av anastomosläckage, vilket stämmer väl överens med kirurgisk intuition och erfarenhet. Ligaturnivå och överlevnad Den tredje delstudien, avhandlingens magnum opus 8 , handlade ånyo om ligaturnivå, men då i stället huruvida några onkologiska utfall förbättras med hög ligaturnivå. Alla patienter som 2007–2014 genomgick abdomi- nell kirurgi för rektalcancer – abdomi- noperineal excision, främre resektion eller Hartmanns operation – inklude- rades och följdes fram till 15 augusti 2017. Utfallet i huvudanalyserna var cancerspecifik överlevnad, med ett flertal överlevnadsmått, recidiv och lymfkörtelskörd som sekundära utfall. För att skapa en kohort som var så homogen som möjligt, utöver just ligaturnivå, använde vi propensity score-matchning men samtliga ana- lyser gjordes även på den omatchade kohorten, med justering av störfakto- rer på mer klassiskt vis. Många register användes såsom dödsorsaksregistret, men även internationella register, likt Human Mortality Database 9,10 som behövdes för att kunna beräkna den relativa överlevnaden, ett av sekundär- utfallen i studien. Inga onkologiska skillnader Med 8287 patienter är detta förmod- ligen den största studien på området, så powerproblematiken är åtminstone mindre än för samtliga övriga studier. Trots det kunde inga fördelar med hög ligatur noteras för något onko- logiskt utfall, varken i den matchade eller omatchade kohorten, i de Cox- regressioner som utfördes. En statis- tisk – men ej klinisk – skillnad note- rades gällande total lymfkörtelskörd, då 17,7 vs 16,7 körtlar i genomsnitt utförskaffades vid hög respektive låg ligatur, i den matchade analysen. God power är förvisso nödvändigt – särskilt vid negativa huvudresultat – men riskerar också att göra kliniskt insignifikanta resultat statistiskt sig- nifikanta. Antalet positiva lymfkört- lar skilde sig för övrigt inte mellan grupperna. Inte heller subgruppsana- lysen av lymfkörtelpositiva patienter visade några signifikanta skillnader mellan grupperna. Prediktion och kausalitet Medan de tre första studierna i avhandlingen studerade ett förment kausalsamband var det fjärde delarbe- Figur 1: A. Hög ligatur. B. Låg ligatur. C. Kombinationsligatur – hög ligatur ur blodförsörjningssynvinkel (delstudie I) men låg ligatur ur onkolo- gisk synvinkel (delstudie III)