Svensk Kirurgi nr 4-21

211 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 4 • 2021 lar förlossningsbristningar, vilket har förbättrat primär diagnostik. Att få en bristning vid förlossning är inte detsamma som att få en förloss- ningsskada. Åtta av tio kvinnor som genomgår förlossning får någon typ av bristning, även om antalet brist- ningar och även snedklipp minskar. De klassiska perinealbristningarna graderas 1–4 där sfinkterrupturer är grad 3–4 och drabbar cirka fyra procent av förstföderskor och en procent av omföderskor. Föreläsa- ren belyste att det kan vara svårt att se skador, varför uppföljningen bör vara noggrann. Det är också viktigt att koda tillstånd på ett korrekt sätt för att veta hur många som drabbas och vad sjukvården gör åt det. Det har tillkommit flera diagnoskoder de senaste åren som är mer specifika med undergrupperingar. Huvud- budskapet från föreläsaren till kirur- ger ute i landet var att fullväggsde- fekt ses vid rektal palpation, och om det sys primärt så läker det och stomi behövs ej. Sjuttiofem procent av patienter med sfinkterskador har inga sequele efter ett år, vilket data från det unika bristningsregistret har visat. Under föreläsningen visades ett illustrativt filmklipp, där man för att tydliggöra sfinkterändar i sam- band med rekonstruktionskirurgi, kan använda sig av EMG. Detta är inte evidensbaserat, men kan vara ett bra hjälpmedel för att veta var man ska börja operera. Uustal poängte- rade också att den vanligaste orsaken till anal inkontinens inte är sfinkter- skada, utan ofullständig tarmtöm- ning, där det kan vara svårt att få lugn och ro på toaletten i samband med åren som småbarnsförälder. Kanske kan barnens pall åtminstone användas för att stödja fötterna på, i enlighet med Ursula Fälts goda råd från tidigare föreläsning. Perianala fistlar Antoni Sawadzki, Bäckenbottencent­ rum SUS, Malmö, talade härefter om perianala fistlar, som delas in i anala, rekto/anovaginala, crohnfistlar och idiopatiska fistlar, där incidensen är 2:1 män vs kvinnor. Hela 17,2 pro- cent av de som visar sig ha Mb Crohn utvecklar en fistel som första symtom, mer än sex månader innan andra symtom föreligger. Sextioen procent av patienter med Crohn-striktur bildar fistelgångar, varför det är vik- tigt med behandling av strikturer. På bäckenbottencentrum i Malmö tar man hand om patienter med Mb Crohn och perianala fistlar. Under- sökning sker vaket tillstånd och i narkos och man använder sig av analt 3D-ultraljud och/eller MR, där analt 3D-ultraljud utförs både på mottag- ning och operation. Man upplever att ultraljud på mottagningen underlät- tar behandlingsplanering inför opera- tionsdagen. Väl på operation dräneras fisteln med lös seton, helst kutanokutan. I Malmö sprutas luft eller vatten genom den externa öppningen för att hitta den inre mynningen. Scherers test används för att palpera hur mycket muskel som finns ovan fisteln, och på så vis bedöma om den är lämplig för att klyvas. Tre-stegs­ Referat Kirurgveckan raketen för behandling av låga fistlar bör enligt föreläsaren vara dränage, klyvning och Obsidian, där det sist- nämnda innebär att man använder autologt fibrin med trombotocytrikt fibrinmatrix. Över 200 patienter i Malmö har behandlats med Obsi- dian, med goda resultat avseende läkning av fistlar. Analfissurer Därefter tog Claes Lenander, Stock- holm, sig an ämnet analfissurer. Dessa längsgående sår mellan anal- öppningen och linea dentata karak- täriseras av framför allt smärta, men även blödning. Hos över 90 pro- cent av patienterna är fissuren loka- liserad till klockan sex, även om 25 procent av fissurer hos kvinnor är lokaliserade klockan tolv. Om loka- lisationen är annan eller fissurerna multipla bör sekundär orsak över- vägas. Vid akut analfissur finns en spricka som uppkommit de senaste åtta veckorna. Att undersöka försik- tigt är viktigt. Behandlingsmässigt förordas spontanläkning med hjälp av regelbunden avföring (patienten bör få bulk- och osmotiska medel), lokala steroider och mjukgörande Moderatorer Lars Börjesson och David Zuk tillsammans med Antoni Sawadzki, föreläsare om perianala fistlar.