70 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Registerdata Figur 4. Andel reoperationer över tid uppdelat på sjukvårdsregion för främre resektion oavsett tumörhöjd. strategi för loopileostomi vid främre resektion, utifrån insikten att en stor majoritet av patienter med avlastning bara erhåller de alltmer kända nackdelarna med stomi. I stället tillämpas en strategi där det hellre föredras att anlägga ändkolostomi vid reoperationsbehov för läckage, med tanke på den besvärande tarmdysfunktion som kan ses efter återställd tarmkontinuitet. Utvalda fall med små läckage, gärna i en högre belägen anastomos, behandlas med EndoSponge till läkning. Selektionsstrategin i Varberg följer inget stipulerat protokoll, men kan sammanfattas i att män med låg anastomos efter strålning nästan alltid erhåller loopileostomi, medan man i övriga fall oftast undviker avlastande stomi, givet att operationen förlöpt smärtfritt. Beslutet föranleds alltid av en diskussion över operationsbordet. I öppna registerdata redovisar Varberg frekvens anastomosläckage nio procent för åren 2018–2021, knappt under rikssnittet, medan bara 40 procent av patienter opererade med främre resektion fick en avlastande stomi. Jonas Roman, överläkare i Varberg, sammanfattar argumentationen för den selektiva strategin med följande: ”I de flesta fall, kanske 80 procent, där vi inte får något läckage, behövdes således aldrig stomin, och adderar därmed enbart en negativ faktor för patienten, där vi vet att patienter med loopileostomi oftare får njursvikt, förutom att de också utvecklar ett svårare främre resektionssyndrom på grund av försenad "rektumträning", samt, och inte minst, den ökade risk för komplikationer det medför att lägga ner en loopileostomi. Dessutom vet vi att även den grupp som får läckage och därmed har viss nytta av sin skyddande loopileostomi, ofta får en mycket dålig slutfunktion i rektum där det till slut på lång sikt ofta hade varit bättre med en ändkolostomi i stället. Till och med i denna grupp finns alltså en tveksam vinst.” Slutsats och framåtblick Avlastande stomier har under lång tid i Sverige används rutinmässigt för låga främre resektioner, där indikationsglidning inneburit att även höga främre resektioner omfattats. Internationellt finns en trend mot mindre användning av stomier, vilket nu ses även nationellt i registerdata. Varberg redovisar här sin selektiva stomianvändning och det finns andra sjukhus som verkar följa en motsvarande strategi. Detta är ett exempel där kvalitetsregisterdata kan påvisa skillnader och inspirera till debatt, inte minst kring vad som krävs för att byta behandlingsparadigm. Behöver Sverige en randomiserad prövning kring selektiv stomianvändning vid låg främre resektion? Två viktiga frågor är hur selektionen skulle genomföras och de patientcentrerade utfallen bestämmas och mätas? Undertecknad anser inte oväntat att mer evidens behövs och står i startgroparna tillsammans med entusiastiska kollegor över landet för att planera en studie kring selektiv användning av stomier. Alla intresserade kan höra av sig och är varmt välkomna att delta! Referenser 1. Borstlap WAA, Westerduin E, Aukema TS, Bemelman WA, Tanis PJ, Dutch Snapshot Research Group. Anastomotic Leakage and Chronic Presacral Sinus Formation After Low Anterior Resection: Results From a Large Cross-sectional Study. Ann Surg. 2017 Nov; 266: 870–877. 2. Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J, Simert G, Sjödahl R. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007 Aug; 246: 207–214. 3. Emmertsen KJ, Laurberg S, Rectal Cancer Function Study Group. Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer. Br J Surg. 2013 Sep; 100: 1377–1387. 4. Pieniowski EHA, Nordenvall C, Johar A, Palmer G, Tumlin Ekelund S, Lagergren P, et al. Defunctioning stoma in rectal cancer surgery - A risk factor for Low Anterior Resection Syndrome? Eur J Surg Oncol. 2022 Jun 23; S0748-7983(22)00530-3. 5. Holmgren K, Häggström J, Haapamäki MM, Matthiessen P, Rutegård J, Rutegård M. Defunctioning stomas may reduce chances of a stoma-free outcome after anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis. 2021 Nov; 23: 2859–2869. 6. Smith SA, Ronksley PE, Tan Z, Dixon E, Hemmelgarn BR, Buie WD, et al. New Ileostomy Formation and Subsequent Community-onset Acute and Chronic Kidney Disease: A Population-based Cohort Study. Annals of Surgery. 2021 Aug; 274: 352–358. 7. Munshi E, Bengtsson E, Blomberg K, Syk I, Buchwald P. Interventions to reduce dehydration related to defunctioning loop ileostomy after low anterior resection in rectal cancer: a prospective cohort study. ANZ J Surg. 2020 Sep; 90: 1627–1631. 8. Talboom K, Vogel I, Blok RD, Roodbeen SX, Ponsioen CY, Bemelman WA, et al. Highly selective diversion with proactive leakage management after low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg. 2021 Jun 22; 108: 609–612. 9. Arron MNN, Greijdanus NG, ten Broek RPG, Dekker JWT, Workum F, Goor H, et al. Trends in risk factors of anastomotic leakage after colorectal cancer surgery (2011–2019): A Dutch population‐based study. Colorectal Disease. 2021 Dec; 23: 3251–3261. 10. Rutegård M, Kverneng Hultberg D, Angenete E, Lydrup M-L. Substantial underreporting of anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer in the Swedish Colorectal Cancer Registry. Acta Oncol. 2017 Dec; 56: 1741–1745. 11. Rotholtz NA, Laporte M, Matzner M, Schlottmann F, Bun ME. “Relaparoscopy” to treat early complications following colorectal surgery. Surg Endosc. 2022 May; 36: 3136–3140.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=