96 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Bakjoursfallet del 2 KARL KODEDA Göteborg/Varberg karl.kodeda@gmail.com Svar på bakjoursfallet Akut buksmärta och feber hos överviktig man Väntan på operation CT visar en välfylld, väggförtjockad gallblåsa med omkringliggande ödem, men ingen fri gas eller fri vätska. Patienten planeras för diagnostisk laparoskopi och sannolik kolecystektomi nästa morgon. Operationen fick av resursskäl skjutas till nästkommande dag. Under väntetiden blev patienten mer påverkad, utvecklade hög feber och dessutom ett uttalat status under höger arcus. Efter blododling insattes bredspektrumantibiotika och patientens tillstånd förbättrades. Det bedömdes säkrast att låta bli att utföra operationen nattetid. Operationsfynd Operationen kunde prioriteras och genomföras först nästa eftermiddag och man fann då en ”leopardgallblåsa” med nekrotiska partier och multipla konkrement. Patienten överstod ingreppet väl och PAD bekräftade senare det kliniska intrycket av en partiellt nekrotisk gallblåsa utan malignitetsmisstanke. Diskussion En diskussionspunkt kan vara vilken roll perkutant, transhepatiskt gallblåsedränage kan spela i en liknande situation med risk/nytta kalkyl på kort och medellång sikt samt hur dränet ska hanteras. Ytterligare diskussionspunkter kring denna vanliga sjukdom kan vara könsskillnader och betydelsen av diabetes och trombocythämmare, liksom resurstillgången av akut operationssal. Som tidigare försöker jag överbrygga hålet mellan evidensbaserade riktlinjer och klinisk erfarenhet samt undvika långa referenslistor. Därmed inte sagt att jag inte uppmanar till kritisk granskning av litteraturen kring de tvisteområden jag lyfter. Här följer lite tekniska tips och reflektioner för den som kanske är på väg in i bakjoursrollen eller inte utfört så många kolecystektomier än. "There are different ways to skin a cat", så ta mina personliga tips med en stor nypa salt. Portsättning Det finns många bra tips kring portsättning och portplacering. För de riktigt obesa patienterna kan det vara värt att sätta navelporten väl ovan naveln för bättre triangulering så att man inte hamnar för ”flackt” med kameraporten. ”Halvöppen” teknik för första porten, där peritoneum penetreras med en peang är nog vanligast i Sverige, men en helt öppen teknik där peritoneum lyfts upp och öppnas under uppsikt med sax tar inte mycket längre tid och kan upplevas säkrare. Många kvinnliga kirurger har fördelen av ett finger som är litet nog för att kunna känna försiktigt intraperitoneellt utan att sedan få läckage av koldioxid bredvid den framtida porten. Om det trots allt läcker tätar nog många med handduksklämmare. Betänk bara att om endast huden tätas finns det en risk för subcutant emfysem, retention av koldioxid och acidos som kan omöjliggöra fortsatt laparoskopi, särskilt vid högt insufflatortryck och lång operationstid. Själv sätter jag oftast fasciesuturen på invägen när allt är i dagen och kan sedan enkelt knyta den på utvägen. Dessutom kan man
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=