97 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Bakjoursfallet del 2 dra åt suturen kring troakaren om det läcker gas. Även en fuktig duk eller salvkompress kan användas för att täta. Om fascieöppningen behöver vidgas för att få ut preparatet kan man göra det i medellinjen i kraniell riktning och då hjälper de initiala fasciasuturerna för adekvat extra fascieförslutning. Verresnål är väl närmast förbjuden inom svensk kirurgi, men ännu finns de som med emfas talar sig varma för detta inom exempelvis gynekologi och utomlands. I mina händer känns den inte säker. Som förstahandsval vid riktigt tjock bukvägg väljer jag hellre en fem millimeter optisk port i Palmers point under vänster arcus. Oftast kan denna port sedan användas vid den fortsatta dissektionen. Man ska inte dra sig för att flytta eller sätta flera fem millimeter portar om man inte är nöjd med sin portplacering. En leverretraktor, en transabdominell sutur (på rak nål eller utan nål införd med fascieförslutare) eller fästa upp fett som skymmer sikten med tackers temporärt mot bukväggen kan vara andra användbara tips. Hitta gallblåsan Att identifiera målorganet kan ibland vara svårt när allt är täckt av fastlött oment eller en del av kolon som sitter svetsad mot leverkanten efter upprepade inflammationer (eller till och med fistulering till kolon). Rent intrahepatiska gallblåsor har jag bara sett ett par gånger, så någonstans längs leverkanten bör den finnas. Oftast är inflammationen som mest uttalad vid corpus/ fundus och det kan vara värt att försiktigt inspektera vardera sidan där gallblåsan förväntas vara. Med lite tur är det mindre inflammerat där och du kan få andra anatomiska landmärken för att identifiera gallblåsan (exempelvis Rouvier’s sulcus, lig hepatoduodenale, lymfkörtlen vid arteria cystica eller åtminstone kolonmesenteriet, ventrikel och pylorus). Avstå från att öppna peritonealskikt initialt och dissekera inte för mycket utan överblick. Glöm inte att det är tillåtet att backa ur en operation om riskerna överstiger de potentiella vinsterna. – Det er ingen skam å snu säger man i Norge när man går på tur, det vill säga vänd i tid! Alla operationer har en point of no return då det blir besvärligare att avbryta. Med stigande erfarenhet har vi större sannolikhet att landa på fötterna, men galla i retur från djupet är inte roligt om gallblåsan inte är identifierad. Trots ekvilibristiska ERCP-ister behöver devaskulariserad vävnad oftast tas bort och gallläckage kontrolleras. Sugen är oftast det bästa och säkraste instrumentet vid den initiala dissektionen av en akut kolecystit. Inte sällan är skiktet mellan oment och gallblåsa relativt luckert. Greppa gallblåsan Förutom klinikens vanliga fattningstång kan det vara klokt att i lugnt skede kika vad som finns i skåpet att ta till. En laparoskopisk Babcock är ett snällt alternativ. På de flesta kliniker finns det nog någon trekloig eller riktigt vass och elak tång som en tio millimeter ”krokodiltång” eller så kallad mother in law. Dessa kan ha en tendens att leda till perforation av gallblåsan, vilket jag personligen föredrar att göra mer kontrollerat med en lång gallnål genom den mediala av de två fem millimeters portarna. Efter det brukar gallblåsan vara lättare att greppa. Detaljer man kan tänka på är att inte tömma ur all galla då dissektionen kan bli svårare av en sladdrig liten påse. Själva punktionsplatsen kan väljas så att hålet hålls för med fundustången och gärna i gallblåsans riktning för att inte glida in i bakväggen och levern när innehållet aspireras. Vissa kirurger föredrar att lämna lite fastlött oment på fundus att hålla i, men vid en akut inflammation, till skillnad från kronisk, tycker jag att detta oftast inte sitter fast hårt nog, men å andra sidan opererar jag personligen ogärna efter fjärde dagens pågående kolecystit. Får man inte tillräckligt bra tag om fundus även efter dessa insatser brukar en kryssutur med grov Vicryl i fundus lösa problemet. Glider suturen ur din assistents fattningstång kan du pröva en låsbar Kelly/Maryland, eller varför inte nålföraren du just använt? Dissektionstips Principerna för den säkra galloperationen och Strasberg critical view of safety är sannolikt självklarheter för dagens ST-läkare. Vid den akuta gallPartiellt nekrotisk gallblåsa. Snälla, inflammatoriska skikt öppnade med sugen från omkringliggande fett.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=