98 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Bakjoursfallet del 2 operationen gäller samma principer, men de flesta dissekerar nog betydligt mer trubbigt och sugen är som sagt ett bra instrument. Att spola under tryck kan öppna skikt utan större risk för skador och upplevs av många som säkert. Det kan göras med övertrycksmanschett på natriumkloridpåsen, men det finns även relativt billiga engångspumpar för rejält tryck på marknaden. Har man tillgång till detta så blir det next level! En korrekt flaggteknik innebär att både ductus cysticus och artiera cystica är fridissekerade, liksom nedersta tredjedelen av gallblåsan från leverbädden. Vägen dit måste vara säker. Självklart ska nämnda gångstrukturer frias gallblåsenära, där för övrigt all dissektion bör ske. Hug the gallbladder brukar en vän till mig säga och många är de som lever efter devisen att ”det alltid finns ett skikt närmare gallblåsan”. Naturligtvis finns det få ”alltid” eller ”aldrig” inom biologin, men valet att göra ett millimeterstort hål i gallblåsan eller att gå in i levern eller värre är inte svårt. Om man är osäker bör dissektionen ske från lateralsidan och inte blint in mot leverhilus. Ytterligare reflektioner Om man nått en point of no return i sin operation och inser att allt sitter fast på ett farligt sätt är det inte förbjudet att överväga en subtotal kolecystektomi. I typfallet där utredningen visat på en stor sten (minns min käpphäst från förra fallet i nummer 1/2023 med vikten av att kunna sin patient) och kanske till och med misstänkt Mirizzi-syndrom så föredrar jag att klyva gallblåsan rakt in på stenen som läggs i en lös påse och sedan få en bild av anatomin inifrån gallblåsan. Inte sällan kan man föra ner en kolangiografikateter via gallblåsehalsen och bekräfta det anatomiska intrycket. Man kan sedan skära två ”filéer” av gallblåsan fram till infästet i levern, lämna (delar av) bakväggen och sy över cysticus inifrån. När det är mindre hårt kan den lilla gallblåseresten sys över eller förslutas med en Endoloop. Någon enstaka gång har jag använt en laparoskopisk stejpel, men risken är att man lämnar en lite väl stor gallblåserest, som i vart fall enligt hörsägen kan strula med ny inflammation. Vissa hävdar att man i det fallet inte ska dela arteria cystica, men så länge gallblåsan inte är nekrotisk så uppfattar jag kollateralcirkulationen som god, med tanke på hur fint gallblåseväggen kan blöda och hur ofta man ser småkärl från leverbädden. Att dissekera fundus first/dome down kan ibland vara en framkomlig väg om erfarenhet finns. De flesta opererar med monopolär diatermikrok, medan vissa föredrar energiinstrument, vilket kan vara en god investering. Själv använder jag en ultraljuddissektor om jag ska ”filéa” en ordentligt väggförtjockad gallblåsa. Sällan annars, snål som jag är. Oavsett tekniska detaljer rekommenderas starkt ett eller två drän vid minsta misstanke om postoperativt galläckage! Drän är i många kirurgiska situationer överanvänt, obsolet och utan evidens, men för att få kontroll på eventuellt läckage av galla, pankreassaft eller urin har jag personligen en låg ribba. Kolangiografi? Med risk för att röra upp känslor skulle jag vilja nyansera dogmen om ”obligatorisk kolangiografi”. Det finns goda skäl att göra detta rutinmässigt, men det finns situationer när skon inte passar alla patienter och man kan reflektera lite kring risk-nytta kalkylen när vävnaden är inflammerad och skör. Exempelvis patienten med ett stort solitärkonkrement, ingen klinisk eller radiologisk misstanke om konkrement i djupa gallvägarna och en trådsmal (och kanske till och med oblitererad) ductus cysticus. Än mer om det dessutom finns en normal preoperativ MRCP. Generellt ansluter jag mig ändå till uppfattningen i mittfåran och tar upp några små tips om det är svårt att få till röntgen. Gör inklippet ”lagom” stort, mjölka ur eventuell sludge och småstenar, håll gången sträckt och förböj katetern. Överväg att komma från annan vinkel via annan port eller via en separat venflon genom bukväggen. En mjuk ledare genom katetern kan underlätta, men jag avråder från att snedklippa kateterspetsen eller använda kateter med metallspets. Några gånger har jag tillkallats när den klippta, vassa kateterspetsen penetrerat cysticus/konfluens. Vid ett tillfälle uppvisades till och med ett vackert kontrastfyllt njurbäcken! I rutinfallet bör ingen gångstruktur delas innan röntgen är klar och critical view of safety uppnådd, men ibland kan delning av arteria cystica (gärna högt upp på gallblåsan) ge det utrymme som behövs för fortsatt säker dissektion. För bättre kolangiografi bör Critical view of safety enligt Strassberg. A. cystica dock redan delad mellan plastclips högt upp på gallblåsan före inklippet. Den mediala dissektionen har delvis utförts i fel plan och leverparenkym skymtas.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=