102 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Komplex problematik Frågan om oral eller intravenös antibiotikaprofylax i tarmkirurgin har en komplexitet som inte är lätt att reda ut. Det finns flera samverkande, kanske motverkande eller neutrala, delar i problemet. Detta går bortom den klassiska randomiserade studiens uppställning av två behandlingar mot varandra. Flertalet tidigare randomiserade studier om utfall efter antibiotika har dessutom komplicerats av ytterligare en komponent, nämligen laxering eller inte laxering. Risk för sårinfektion Den infektion som profylaktisk behandling ska förhindra har en liknande komplexitet. För att få en översiktlig bild kan man anta en tröskel med en minsta infekterande koncentration av 105 kommensala bakterier (egna tarmbakterier och hudbakterier). När koncentrationen i såret ligger under denna tröskel är det andra enskilda eller samverkande omständigheter som ger upphov till infektionen, exempelvis vävnadsskador orsakade av kirurgi eller sjukdomar och läkemedel som påverkar immunförsvaret. Den sammanlagda risken för sårinfektion på individnivå beror av hur dessa omständigheter förstärker varandra. Ju säkrare vi kan uppskatta risken för infektion hos varje enskild patient desto bättre blir förståelsen på gruppnivå. Antibiotika och SSI Vi saknar en bra metod att mäta bakteriekoncentration och tillväxt av bakterier i såret hos enskilda patienter. Syftet med antibiotikaprofylax är att den ska ge en tillräckligt hög koncentration i sårets extracellulärvätska så att bakteriepopulationen inte kan växa. Dynamiken för bakterietillväxt och hur länge profylax har tillräcklig koncentration för att hindra växt i såret kan inte mätas. Det är dock känt att generationstiden är längre in vivo och att vävnadskoncentrationen av antibiotika håller två–tre gånger längre än halveringstiden i blodet. En postoperativ dos profylax ger inget ytterligare skydd. Vi vet också att mediantiden för klinisk diagnos av postoperativa sårinfektioner är åtta dygn och att det är patientens försvarsmekanismer som då ger den kliniska bilden. Profylaxens olika delar Komplexiteten för den elektiva tarmkirurgin kan ställas upp i några noder enligt följande: Nod 1: Laxering – Nod 2: Ingen laxering. Nod 3: Orala antibiotika – Nod 4: Inga orala antibiotika. Nod 5: IV antibiotika – Nod 6: Ingen IV antibiotika. Målet är att visa att postoperativa infektioner blir färre om vi väljer rätt kombination bland de sex noderna. Från omkring 1970 gällde Nod 1 + Nod 51. Från 1973 gällde på många platser (särskilt i USA) Nod 1 + Nod 32. Snart tillkom hybrider som Nod 1 + Nod 3 + Nod 5. Från början av 2000-talet tillkom nya varianter, till exempel den svenska profylaxen: Nod 2 + Nod 3. I Oral eller intravenös antibiotika inför tarmkirurgi – dags att byta regim i Sverige Per-Olof Nyström, pensionerad överläkare och adjungerad professor, Linköping och Ulf O. Gustafsson, överläkare och docent, sektionschef kolorektal kirurgi, Karolinska Sjukhuset, skriver här om den komplexa problematiken kring antibiotikaprofylax vid tarmkirurgi. De föreslår en ändrad preoperativ behandlingsregim i Sverige. Antibiotikaprofylax PER-OLOF NYSTRÖM Linköping p-o.nystrom@telia.com ULF O. GUSTAFSSON Stockholm ulf.o.gustafsson@regionstockholm.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=