103 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 USA skedde efter hand en betydande växling från den tidigare vanliga Nod 2 + Nod 5 tillbaka till Nod 1 + Nod 3 + Nod 5. Den kombinationen fick allt starkare fäste efter en serie undersökningar av resultat från det amerikanska kvalitetsregistret NSQIP3. Det finns bara få undersökningar av Nod 2 + Nod 3 + Nod 5 vilket gjort det svårt att säga bestämt om Nod 3 förutsätter Nod 1. Tarmrengöring Komplexiteten ökar ytterligare om detaljer i respektive nod undersöks. Traditionellt kunde tarmlaxering påbörjas tre dagar preoperativt. Senare tillkom PEG-baserade tarmsköljningar som kunde genomföras i hemmet dagen före operationen. Nu talar mycket för att klyx räcker för tillräcklig rengöring, i alla fall inför kirurgi utan peroperativ koloskopi. Överväldigande evidens, även från NSQIP, visar att laxering ger ringa eller inget skydd mot SSI eller anastomosläckage4. Laxering orsakar i stället ofta en betydande dehydrering. Man har dock ansett att tarmrengöring har en praktisk betydelse för operationer på rektum eftersom dessa patienter ofta opereras med avlastande loopileostomi och att kvarvarande avföring i kolorektum kan ställa till problem. Vid laparoskopi har det setts som svårare att hantera läckage av tarminnehåll än vid den öppen kirurgi (även om sanningen förmodligen är den motsatta då trycket i buken minskar risken för avföringsläckage). Detta ser man tydligt nu när intracorporala anastomoser på olaxerad tarm utförs vid de flesta svenska sjukhus. Av dessa grundade eller ogrundade skäl är någon form av tarmtömning mycket vanligt i framför allt i USA men även i en del europeiska länder, särskilt bland kliniker som inte bedriver sjukvård enligt ERAS (enhanced recovery after surgery). En holländsk RCT fick avbrytas i förtid för bristande rekrytering när kirurgerna inte längre trodde på att avstå tarmrengöring5. Det visar hur viktig balansen är mellan uppfattning och vetenskap för att slutföra studier. Antibiotika per os Valen av orala antibiotika är lika skiftande som metoderna för tarmrengöring. Antalet orala doser i publicerade studier varierar från en–nio preoperativa doser under noll–tre dagar före operation. Oftast har någon aminoglycosid använts (neomycin, kanamycin, tobramycin) som egentligen inte alls resorberas och har ett brett spektrum mot aeroba bakterier. Aminoglykosider fungerar dåligt i anaerob miljö, som i exempelvis kolon. Mot den anaeroba floran användes förr ofta erytromycin, som delvis resorberas, men denna byttes tidigt mot någon form av imidazol (metronidazol, tinidazol, ornidazol), som alla resorberas utmärkt och har lång halveringstid. Användningen av oral sulfametoxazol som aerobt medel är ovanlig utanför Sverige. En alltjämt central fråga är om orala antibiotika som stannar kvar i tarmen kan avdöda patogena bakterier så att ett eventuellt spill inte räcker för att orsaka infektion. Kanske är munnen bara en billigare väg att tillföra antibiotika som ändå ska göra sin tjänst i extracellulärvätskan i operationssåret. En följdfråga om det är billigare med orala antibiotika blir: kan man dela profylaxen så att den anaeroba täckningen ges oralt medan den aeroba ges intravenöst? Eller är det kanske så att den intravenösa profylaxen måste ha både aerob och anaerob täckning? Många varianter av profylax Dessa frågor har i olika kombinationer blivit föremål för randomiserade studier. Med rådande variation av sätten att ge profylax uppstår en problematisk heterogenitet mellan olika studier, vilket försvårar möjligheterna att dra slutsatser om bästa profylax. För att komma närmare någon sorts regel kan man sortera bland de olika kombinationerna och försöka bedöma om en kombination ger en större sannolikhet för bättre prevention än en annan kombination. En statistisk metod som kan användas för att väga samman den här typen av komplex information är så kallad ”nätverks-meta-analys”. Principen är att bryta ned informationen i noder (som ovan) och studera utfallet av infektion med olika kombinationer av noder. Här finns en möjlighet att ge svar på om någon kombination relativt sett är bättre än andra kombinationer. Det vill säga, att hitta en rangordning av kombinationerna från sämst till bäst chans att förebygga infektioner. Toh et al.6 använder data från 38 randomiserade studier, de flesta från 2000-talet, för att utföra sådana analyser. Woodfield et al.7 använder data från 35 studier. En uppdaterad Cochranerapport från 2014 listar hela 260 randomiserade profylaxstudier i kolorektal kirurgi som jämför 68 olika antibiotika8. Toh´s studie (publicerad 2018)6 motiverades av (ständigt) skiftande rekommendationer från olika delar av världen om tarmrengöring och användningen av orala antibiotika. Deras analys väger samman värdet av nod 1–4 ovan och finner starkt stöd för orala antibiotika tillsammans med laxering, men laxeringen i sig har dock marginellt värde. Woodfield´s studie (publicerad 2022)7 väger samman nod 1–6 ovan och inkluderar därför också den intravenösa profylaxen. Deras slutsats är att preoperativ orala antibiotika plus perioperativa IV antibiotika med eller utan laxering har 86 procent chans att vara den bästa profylaxen mot sårinfektion (SSI). Enbart orala antibiotika utan tarmrengöring är sämst, men underlaget är svagt. I Sverige har vi alltså under minst två decennier haft den antibiotikaregim inför tarmkirurgi som sannolikt har sämst profylax mot infektioner. Tabell 1 visar underlaget från Woodfield et al., det är 73 behandlingar fördelade på 8 noder, där 26 studier i en av behandlingsarmarna använt nod 1 + nod 5 (laxering + IV antibiotika). Vidare finns en studie med en arm som fått orala antibiotika utan laxering, vilken utgör den svenska profylaxen. Man kan tycka att så här stora mängder data borde räcka för en tydlig rekommendation om bästa profylax men samtidigt varierar frekvensen av infektioner mycket när det är få patienter (Figur 1). Sekundära resultat som anastomosläckage, reoperationer, vårdtider med flera visade svaga statistiska samband med tarmrengöring eller val av profylax i de randomiserade studierna. Registerstudier, till exempel Antibiotikaprofylax
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=