21 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 1 • 2024 Paradigmskifte Det paradigmskifte inom krigssjukvården som framtvingas av erfarenheter från slagfälten i Ukraina, kräver ett omtag i synen på den kirurgi som Försvarsmakten skall ge den skadade soldaten. I stället för att fokusera på individen och vad denne kräver för vård för att återgå till ett normalt civilt liv, måste krigssjukvården se till hela gruppen och vad som krävs för att vinna striden. Utbildning av kirurger, ortopeder och anestesiologer Hur ser då den civile kirurgen, ortopeden och anestesiologens kompetens ut när det gäller anpassning till krigets krav? Majoriteten av nyligen specialistkompetenta har inte genomfört någon form av militär utbildning. Bäst vore om den civila sjukvården skötte fortbildningen i öppen komplicerad kirurgi, medan Försvarsmakten kunde genomföra utbildning på att vad det innebär att vara läkare i krig. Det civila samhället har emellertid tagit ett steg tillbaka, och Försvarsmakten måste således ge läkarna både kirurgiska kunskaper och soldatutbildning för att de ska kunna arbeta i stridsmiljö. I takt med subspecialiseringen där perfektion i specifika ingrepp uppnås, förloras en bredare allmänkirurgisk skolning. Mindre akutsjukhus får sällan hantera traumapatienter, eftersom dessa transporteras direkt större sjukhus. Där den äldre kirurgen tidigare hade en stor repertoar inom både elektiv och akut öppen kirurgi, har utvecklingen inom modern sjukvård lett till att den yngre kirurgen har en förvisso djup, men smal operativ kompetens. Detta har lett till en stor och ökande efterfrågan på andra, laboratoriemässiga sätt att utbilda kirurger i kirurgi. Simulering av öppen kirurgi Till skillnad från öppen kirurgi, har endoskopiska och laparoskopiska ingrepp under många år med stor framgång tränats både i datormiljö och i fysiska simulatorer. Öppen kirurgi är svårare att få att fungera i simulerad miljö, och man måste därför hemfalla till ”torrövning” på syntetiska modeller, operation på sövda djur (gris) i så kallade terminalförsök där djuret avlivas utan att återfå medvetandet, eller till operation på humana preparat som är beteckningen på människor som donerat sin kropp efter döden till medicinsk forskning och undervisning. Samtliga övningsmodeller har både fördelar och nackdelar. Operation på humana preparat kan sägas var gold standard för simulering eftersom den ger en autentisk anatomi och vävnadshantering. Beroende på postmortem hantering av preparatet och val av balsameringsmetod, kan den upplevda vävnadskänsla gå från träaktigt stel (traditionell formaldehyd) till mjuk och följsam (alkoholperservering genom blodtappning) till en nästan genuin upplevelse av hur mänsklig stödjevävnad, organ, nerver och kärl kan kännas vid operativa ingrepp (perfunderade ”färska” kadaver). Bred kompetens tränas En omvärldsanalys av vad som tränas före militära uppdrag, visar en vakenhet för svåra frakturer och amputationer, mjukdelsskador, skador på skalle och ryggrad samt urologiska/ gynekologiska skador7. Ortopediska ingrepp som fasciotomi, kompartmenttryckmätning, extern fixation, amputation och preperitoneal packning, samt urakuta neurokirurgiska ingrepp som resuscitativ hemikraniektomi, intraparenkymatös tryckmätning och intracerebralt ventrikeldränage, kan endast utföras på humanpreparat. I dagens traumakurser där man satsar allt på en enda skadad, är intensivvård en viktig del i resusciteringen. I ett läge där intensivvård inte existerar och patienten väcks direkt efter operationen, och bristen på både läkemedel och monitorering förhindrar ett högkvalitativt omhändertagande, krävs mycket god kunskap kring patofysiologin och hög kirurgisk teoretisk kompetens även hos anestesiologerna. Vid stark belastning erbjuds enkel och basal sjukvård för de som har en chans att överleva, men vid ett lågt inflöde av skadade och förbättrade resurser, skall systemet vara dynamiskt och snabbt höja vårdnivån. Tranexamsyra. Akut- och traumakirurgi
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=