44 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 1 • 2024 Nationella riktlinjer Viktigt med en bra skopi Ett av två kardinalkriterier för diagnosen av BE är endoskopiskt misstänkt esofageal metaplasi som sträcker sig över en centimeter från gastroesofageala övergången. Lars Lundell betonade att korrekt identifikation av gastroesofageala övergången därmed är en förutsättning för en korrekt Barrettdiagnos. Barrettslemhinnans utbredning bör beskrivas enligt Pragklassifikationen(CxMx). Den metaplastiska slemhinnan ska sedan noggrant inspekteras för synliga lesioner som ska biopseras först. Inspektionen bör ske med en hastighet om maximalt en minut/cm. Därefter ska man biopsera Barretts-slemhinnan enligt Seattleprotokollet som innebär biopsier i alla fyra kvadranter på varje enskild nivå med två centimeters avstånd längs hela Barrett-segmentet. Flertalet åhörare skruvade nog lite självmedvetet på sig när det påpekades att korrekta biopsier enligt Seattleprotokollet inte tas i mer än 50 procent av fallen. Det är också visat att identifikationen av fokala lesioner är bättre för Barrettexperter jämfört med generalistendoskopister och Peter Elbe återvände till ämnet om kunniga skopister och belyste problemet med att få tillräckliga volymer för att bli en Barrettexpert i vårt glesbefolkade land. Viktigt med bra biopsi och patologi För att ställa diagnosen BE krävs utöver en centimeter endoskopiskt misstänkt metaplasi histologiskt verifierad specialiserad intestinal metaplasi. Om biopsierna visar specialiserad intestinal metaplasi är diagnosen BE ställd. Histologisk gradering av dysplasigraden är sedan central för vidare handläggning. Vid fynd av låggradig dysplasi ska denna bedömning verifieras med second opinion av GI-patolog samt konfirmeras vid uppföljande gastroskopi sex månader senare efter att patienten behandlats med protonpumpshämmare i dubbel standarddos. Diagnosen äkta låggradig dysplasi har en större betydelse för risken för progression till höggradig dysplasi och cancer än tidigare känt. Uppföljning Patienter med verifierad BE rekommenderas generellt kontrollendoskopier med jämna mellanrum. Tidsintervallet mellan undersökningar baseras på längden på Barrettsegmentet samt eventuell förekomst av dysplasi. För patienter utan påvisad dysplasi rekommenderas kontrollundersökning efter ett år med förnyad kartläggning enligt Seattleprotokollet för att minska risken för provtagningsfel. Därefter rekommenderas uppföljande undersökning vart femte år för patienter med kort Barrettsegment, under tre centimeter, respektive vart tredje år för patienter med långsegment, tre–tio centimeter. Patienter med segment längre än tio centimeter ska remitteras till specialistcentrum. Patienter utan påvisad dysplasi har dock låg risk för progression till höggradig dysplasi och cancer, 0,1–0,5 procent per år, och det bör beaktas innan uppföljningen inleds att flertalet patienter har betydande komorbiditet som begränsar deras förväntade överlevnad. Vid bekräftad låggradig dysplasi eller obestämbar dysplasigrad rekommenderas uppföljande kartläggning efter sex månader och endoskopisk behandling om även den förnyade undersökningen visar dysplasi. Högdos protonpumpshämmare till alla patienter Målet med farmakologisk behandling av BE är att förhindra progression av sjukdomen genom att minimera den kroniska GERD-inducerade inflammationen. Det nya vårdprogrammet rekommenderar protonpumpshämmare enligt dubbel standarddos till alla patienter med BE dvs även om patienten saknar refluxsymtom. Utöver det fysiologiska resonemanget att effektiv syrahämning minskar inflammation och progression till höggradig dysplasi och cancer stöds högdos behandling av den nyligen publicerade AspECT-studien. ”Volume is king” Nima Mottacki tog över och pratade om endoskopiska behandlingsmetoder av fokala lesioner vid BE. En Barretts Esofagus – nya riktlinjer Kirurgveckan 2023 startade starkt med ett välbesökt SFÖAKsymposium om de Barretts Esofagus (BE). Lars Lundell från Karolinska, ordföranden för arbetsgruppen som tagit fram de nya riktlinjerna inledde och Nima Mottacki gav sedan en intressant översikt om endoskopiska behandlingsmetoder vid BE. Slutligen fick Peter Elbe ge en exposé över vad som är nytt på forskningsfronten inom BE. HENRIK BERGENFELDT Lund henrik.bergenfeldt@skane.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=