Svensk Kirurgi nr 2-18

86 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 2 • 2018 nå med gastroskop efter gastric bypass och därför bör diatermi användas med försiktighet för att minska risken för skada på suturraden med läckage som följd. Passagehinder efter gastric sleeve Tidiga kräkningar eller nutritions- svårigheter efter gastric sleeve kan bero på stopp i ventrikeln. Detta kan orsakas av förträngning, vridning, knickning eller av att för mycket av ventrikelns fundusdel lämnats kvar. Diagnosen kan vara svår att ställa med gastroskop, men syns på pas- sageröntgen. Tillståndet kan kräva reoperation med resektion av fundus eller konvertering till gastric bypass 10 . Hinder i enteroanastomosen Efter gastric bypass (och duodenal switch) kan akut stopp i enteroanas- tomosen uppstå av koagler, svull- nad eller knickbildning. De initiala är ofta diskreta. Hicka och obehag under vänster revbensbåge ses ibland tidigt. Kräkningar förekommer inte alltid och patienten kan ofta dricka relativt obehindrat. Diagnosen ställs med CT vid akut stopp. Behand- lingen är kirurgisk. Några patienter drabbas efter operationen av kroniska intermittenta passageproblem. Vid kroniska besvär är bilden ofta mindre tydlig såväl kliniskt som radiologiskt, och man tvingas ibland rekonstruera anastomosen enbart på den kliniska misstanken. Genomlysningsun- dersökning där patienten äter mat blandad med kontrast kan ibland ge diagnosen. Vid isolerat stopp i den gallförande tarmslyngan tidigt efter operation räcker det ibland med inläggning av temporär gastrosto- mikateter i den förbikopplade rest- ventrikeln. Efter något dygn brukar passagen över anastomosen komma igång och gastrostomikatetern kan stängas. Patienten kan skrivas ut för att återkomma för kateterdragning efter fyra veckor. Vid kvarstående höga backflöden i katetern måste enteroanastomosen rekonstrueras. Läckage Läckage kan uppstå efter alla baria- triska operationer. Vanligast är anas- tomosläckage, men det kan även uppstå till följd av tång- eller diater- miskador. Esofagusnära läckage efter gastric sleeve eller läckage i gastroen- teroanastomosen efter gastric bypass sitter ovan revbensbågen och ger inte alltid bukstatus. Läckaget kan vara täckt av intraperitonealt fett, vilket ytterligare kan maskera symtomen och göra läckagen svårupptäckta på röntgen. Feber, pulsstegring och peri- tonitstatus är ofta sena tecken. För diagnos krävs vanligen lapa- roskopi eller laparotomi. Vid läckage har man ett kort tidsintervall där läckaget går att åtgärda relativt enkelt (defekten sys över, eventuell drän- och Slitsileus: Vid gastric bypasss bildas två slitsar, en bakom enteroanastomosen (röd pil), och en bakom den till mag- säcksfickan upp- dragna tunntarms- slyngan (blå pil). I dessa slitsar kan tunntarmen glida in och ge upphov till buksmärtor, ileus eller tamischemi. Vid läckage i gastro- eneroanastomosen efter gastric bypass sys detta över samt dräneras varefter en gastrostomikateter eventuellt placeras i den urkopplade magsäcken för att möjliggöra enteral nutrition vid behov. Katetern kan även användas för att avlasta restventri- keln i händelse av postoperativt ileus. Läckage efter gastric sleeve kan orsakas av passageproblem i ventrikelröret pga knick- ning, vridning eller stenos. Sleeveläckage är oftast beläget i övre delen av ventrikelröret precis under diafragma. Det kan orsakas av hinder längre ner i tuben. För att åtgärda läckaget är ibland konvertering till gastric bypass eller stentning nödvändig. Inför eventuell konvertering till gastric bypass måste patienten vara i gott kliniskt tillstånd och vävnaderna ej för inflammerade. Översiktsartikel