Svensk Kirurgi nr 2-18

97 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 2 • 2018 vagina, perineal smärta, urinträng- ningar eller hematuri är inte ovan- ligt. En viss andel av patienterna är asymptomatiska vid diagnos och upptäcks tack vare planerade kontrol- ler. Majoriteten recidiv uppkommer inom två år och mer än 90 procent diagnosticeras inom fem år 3,4 . Den basala utredningen innefattar MR, datortomografi (DT), biopsi och i vissa fall PET-DT. Behandling Radikal resektion av tumören är enda chansen till bot och resektionerna kan bli omfattande. Tumörens loka- lisation i kombination med patien- tens hälsotillstånd är av avgörande betydelse för möjligheten till kirurgi. En patient med ett isolerat anasto- mosrecidiv kan ofta behandlas med enbart rektumamputation, medan en rektumamputerad patient med recidiv omfattade både genitala organ och urinblåsa bör opereras med bäck- enutrymning med Brickerblåsa och urostomi. Tumörer i anslutning till sakrum eller laterala bäckenväggen är mest svårbehandlade, då de kan engagera iliacakärl, uretärer och lum- bosakrala nervrötter. Där är en radi- kal resektion inte alltid möjlig, men sakrektomi och hemipelvektomi kan utföras i selekterade fall. Patienter som inte tidigare strålbehandlats bör erhålla preoperativ strålning 5 . Om kurativt syftande behandling inte bedöms möjlig på grund av allt- för omfattande lokal tumörväxt, ino- perabel fjärrspridning eller komor- biditet, gäller palliativ behandling. Detta innebär cytostatika, strålning, kirurgisk intervention eller best sup- portive care . Av de patienter som genomgår radikal resektion av lokalrecidiv kan upp till 60 procent överleva i fem år, medan överlevnaden för samtliga lokalrecidivpatienter är 10–15 pro- cent 6,7 . Sjukdomen innebär ofta svårt lidande med blödningar, smärta, fist- lar och återkommande infektioner. Lokalrecidiv i Sverige Uppföljningsdata avseende patien- ter med rektalcancer rapporteras till Svenska KolorektalCancerRegistret (SCRCR) efter ett, tre och fem år och informationen inkluderar även diagnos av lokalrecidiv eller fjärrme- tastaser. Uppgifter angående fortsatt handläggning och behandling av dessa patienter rapporteras dock inte, varför kunskapen om vad som sedan händer är begränsad. En tidigare kohortstudie har undersökt lokalre- cidiv i en Stockholmspopulation 8 . Någon kartläggning på nationell nivå har dock inte tidigare utförts och spe- cifika behandlingsriktlinjer saknas. Syfte, design, studiepopulation och datainsamling Det övergripande syftet med avhand- lingen var att studera utredning, behandling och prognos hos patien- ter med lokalrecidiv i Sverige. Stu- diepopulation, metod för datainsam- ling och utfallsmått för respektive delarbete sammanfattas i Tabell 1. Studiedesignen var genomgående retrospektiva kohortstudier med pro- spektivt insamlad data. I samtliga delarbeten inkluderades alla patienter som opererats med abdominell resek- tion av primär rektalcancer stadium I-III under perioden 1995–2002 och med en lokalrecidivdiagnos rapporte- rad till SCRCR. Patienter med fjärr- metastaser diagnostiserade före eller samtidigt som lokalrecidivet exklu- derades. Delarbete I baserades på enbart registerdata medan delarbete II-IV i huvudsak baserades på jour- naldata från 730 journaler insamlade från totalt 76 sjukhus. Journalerna granskades av mig enligt ett särskilt protokoll där jag inhämtade upp- gifter avseende primärtumören och dess behandling liksom uppgifter om lokalrecidivet och dess symptom, utredning, lokalisation, behandling, utfall och uppföljning. På så vis ska- pades ett nytt register med validerade data gällande primärtumören och nya data beträffande lokalrecidiven (Figur 1). Ålder och resektion viktigast Delarbete I syftade till att undersöka skillnader i överlevnad mellan patien- ter som får tidigt lokalrecidiv jämfört med de som får senare. Flera tidigare studier har antytt att patienter med tidigt recidiv har en sämre prognos, medan andra studier inte har kunnat påvisa någon skillnad 9-11 . I detta arbete inkluderades 386 patienter som enligt SCRCR ope- rerats med R0-resektion för primär rektalcancer mellan 1995–2002 och därefter utvecklat lokalrecidiv. Patien- terna delades in i två grupper. De som Delarbete Datakällor Inklusionskritierier Studerade grupper Studerat utfall I SCRCR R0-resektion av primär rektal- cancer 1995-2002 med lokalre- cidiv som första händelse 386 patienter totalt · 95 tidigt recidiv · 291 sent recidiv Överlevnad Risk för död II SCRCR+journaler R0/R1-resektion av primär rek- talcancer 1995-2002 med lokal- recidiv som första händelse 426 patienter totalt · 149 behandling kurativ intention · 277 behandling palliativ intention Överlevnad Risk för död III SCRCR+journaler 426 patienter totalt · 149 behandling kurativ intention (varav 121 genomgått resektion) · 277 behandling palliativ intention Överlevnad Risk för negativ händelse (re-recidiv, fjärrmetastas eller död) IV SCRCR+journaler 426 patienter totalt · 149 behandling tumörresektion · 193 behandling aktiv palliation · 84 behandling best supportive care Överlevnad Tabell 1. Översikt över datakällor, studiepopulation och studerat utfall för samtliga delarbeten. Avhandlingsreferat