Svensk Kirurgi nr 2-18

99 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 2 • 2018 var femårsöverlevnaden 23 procent (Figur 2), medan motsvarande siffra var nio procent för alla inkluderade patienter sammantaget. Regionala och historiska skillnader I delarbete III undersöktes potentiella skillnader mellan olika tidsperioder och behandlande regioner avseende behandlingsintention eller resultat av kirurgin. Vi tittade även på prog- nosen baserat på radikalitetsutfall. Samma 426 patienter som ingick i arbete II analyserades. Resultaten under tre tidsperioder (1995–1998, 1999–2002, 2003–2007) och sex behandlande regioner jämfördes. Varken region eller tidsperiod hade någon betydelse för val av behandlingsintention eller kirurgisk radikalitet. Däremot hade andelen patienter med lokalrecidiv beläget utanför tarm, urin- och könsorgan signifikant ökat över tid och dessa patienter löpte fem gånger högre risk för ett icke-radikalt (R1/R2) utfall av kirurgin (OR 5,02, 95 % CI: 2,25-11,21). För de 15 procent där R0-resektion kunde uppnås var över- levnaden god, 43 procent levde efter fem år, jämfört med 14 procent för R1-opererade och fyra procent för R2-opererade. Den vanligaste första negativa händelsen (dvs re-recidiv, fjärrmetas- tas eller död) efter resektion av reci- divet var fjärrmetastaser. Den enda faktor som signifikant ökade risken för negativ händelse var icke-radikal resektion, där R1-opererade patienter hade en fördubblad risk jämfört med R0-opererade (HR 2.04, 95 % CI: 1,22–3,40). Kirurgisk behandling I delarbete IV undersöktes den fak- tiskt givna behandlingen hos de patienter som inkluderats i arbete II och II, nu utan hänsyn till behand- lingsintention. En dryg tredjedel (35 %) behandlades med kirurgisk resek- tion. Hos dessa var rektumamputa- tion det vanligaste ingreppet, vilket utfördes hos drygt hälften. Endast tio procent av de resecerade patien- terna genomgick bäckenutrymning. Ett intressant fynd var att det sjukhus som utförde flest resektioner opere- rade 23 patienter under den stude- rade perioden medan ett flertal sjuk- hus enbart opererade en patient. En knapp femtedel av patienterna (19 %) opererades palliativt utan tumörresektion och där var stomi- uppläggning det vanligaste ingrep- pet, följt av intestinal bypass och explorativ laparotomi. Postoperativa komplikationer var vanligare hos de patienter som genomgått tumörre- sektion jämfört med de som genom- gått annan typ av kirurgi (42 vs 27 %, p=0,022) men 30-dagarsmortali- teten var högre hos de som genom- gått kirurgi utan resektion (10 vs 1 %, p=0,002). Förekomst av kompli- kationer medförde en sämre överlev- nad i båda grupperna. Den viktigaste faktorn för en god prognos var dock ett radikalt borttagande av recidivet. Samarbete och selektion Sammanfattningsvis så visar denna avhandling att endast en minoritet av patienterna med lokalrecidiv behand- lades med kurativ intention och att ett radikalt borttagande av recidivet är nödvändigt för en god prognos. Tid till recidiv hade ingen betydelse för prognosen, varför denna faktor inte bör räknas med vid ställningsta- gande till behandling. Flera faktorer hade inflytande på urvalet av patien- ter för kurativt syftande behandling och samma faktorer påverkade även överlevnaden, varför urvalet tycks vara adekvat. Kirurgisk behandling av lokalrecidiv är komplex och kan kräva kunskap och engagemang från flera kirurgiska specialiteter. Det är möjligt att ett mer utvecklat multidisciplinärt omhändertagande kan förbättra selektionen och behand- lingsresultaten ytterligare, vilket åter- står att visa i framtida studier.  Referenser 1. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet 2000;356:93-6. 2. van den Brink M, Stiggelbout AM, van den Hout WB, et al. Clinical nature and prognosis of locally recurrent rectal cancer after total mesorectal excision with or without preoperative radiotherapy. J Clin Oncol 2004;22:3958-64. 3. Merkel S, Meyer T, Gohl J, Hohen- berger W. Late locoregional recurrence in rectal carcinoma. Eur J Surg Oncol 2002;28:716-22. 4. Bokey EL, Ojerskog B, Chapuis PH, Dent OF, Newland RC, Sinclair G. Local recur- rence after curative excision of the rectum for cancer without adjuvant therapy: role of total anatomical dissection. Br J Surg 1999;86:1164-70. 5. Beyond TMEC. Consensus statement on the multidisciplinary management of patients with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes. Br J Surg 2013;100:E1-33. 6. Hansen MH, Balteskard L, Dorum LM, Eriksen MT, Vonen B, Norwegian Colorectal Cancer G. Locally recur- rent rectal cancer in Norway. Br J Surg 2009;96:1176-82. 7. Bhangu A, Ali SM, Darzi A, Brown G, Tekkis P. Meta-analysis of survival based on resection margin status following sur- gery for recurrent rectal cancer. Colorectal Dis 2012;14:1457-66. 8. Palmer G, Martling A, Cedermark B, Holm T. A population-based study on the management and outcome in patients with locally recurrent rectal cancer. Ann Surg Oncol 2007;14:447-54. 9. Huh JW, Kim CH, Lim SW, Kim HR, Kim YJ. Early recurrence in patients undergoing curative surgery for colo- rectal cancer: is it a predictor for poor overall survival? Int J Colorectal Dis 2013;28:1143-9. 10. Park JK, Kim YW, Hur H, et al. Prog- nostic factors affecting oncologic out- comes in patients with locally recurrent rectal cancer: impact of patterns of pelvic recurrence on curative resection. Langen- becks Arch Surg 2009;394:71-7. 11. Shoup M, Guillem JG, Alektiar KM, et al. Predictors of survival in recurrent rectal cancer after resection and intraope- rative radiotherapy. Dis Colon Rectum 2002;45:585-92. Avhandlingsreferat