Svensk Kirurgi 4-18

193 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 4 • 2018 en process etablerats för att utveckla nya aortaspecifika markörer, baserad på autoradiografi av aortavägg från biobanken, djurmodellsstudier, samt senare humana studier. Två lovande markörer som är under utvärdering rör kärlnybildning, och nedbrytning av stödjevävnad. Detta projekt finan­ sieras genom ett treårigt projektanslag från Hjärt-Lungfonden. Prevention och behandling För att i tid upptäcka och åtgärda aortaaneurysm innan ruptur har screening införts i Sverige. Screen­ ing är en kostnadseffektiv metod för att förhindra död i aortaruptur. Många av de personer som har ett litet kroppspulsåderbråck vid scree­ ning utvecklar dock inte något stort behandlingskrävande bråck. En mer distinkt definition, och bättre kun­ skap om patofysiologiska processer för sjukdomsprogress, skulle möjlig­ göra bättre diagnostik och individu­ aliserad behandling och uppföljning. Studier relaterade till prevention av sjukdom samordnas med enhetens screeningverksamhet. Målsättningen är att skärpa diagnostiken av sjuk­ domen samt identifiera möjlighe­ ter till tidig medicinsk behandling. Aortaaneurysm definieras idag som en aortadiameter på >30mm, utan hänsyn till kroppsstorlek eller normal aortadiameter. I en studie avseende diagnostik undersöks huruvida rela­ tiv aortadiameter (diametern av aorta nedanför njurartärer relaterad till normal diameter i angränsande aorta­ segment) kan förutsäga aneurysmut­ veckling bättre än en fix diameter­ gräns. I kohortstudier analyseras förekomsten av aneurysmatisk vidg­ ning i andra kärlsegment hos indi­ vider med screeningupptäckt aorta­ aneurysm. Analys av aneurysmtillväxt genomförs med MR- och CT-teknik, med målsättning att utveckla tillför­ litliga metoder för att studera den tredimensionella tillväxten hos små aneurysm. Denna metodutveckling ligger till grund för interventionsstu­ dier där eventuell effekt av läkeme­ delsbehandling på aneurysmtillväxt studeras. Att hitta en medicinsk behand­ ling som kan förhindra tillväxt av små aneurysm är ett av de viktigaste fälten inom aneurysmforskningen idag. Vi har nyligen genomfört en randomi­ serad dubbelblind multicenterstudie av effekten av ticagrelorbehandling versus placebo på aneurysmtillväxt hos individer med små (35–49mm stora) bukaortaaneurysm. Metfor­ min har föreslagits som en potentiellt mycket lovande kandidat för att för­ hindra aneurysmtillväxt baserad på retrospektiva kohortstudier och djur­ modellstudier. Förarbete pågår för att studera effekten av denna medicin på små aneurysm inom ramen för en randomiserad studie. Aortakirurgi Kirurgisk åtgärd är idag den enda tillgängliga behandlingen för stora aneurysm och komplicerade dissek­ tioner. Den mycket snabba utveck­ lingen inom kirurgisk behandling av aortasjukdom har resulterat i ett para­ digmskifte i hur patienter med aorta­ aneurysm och dissektion handläggs kliniskt. Nya tekniker resulterar dels i en indikationsglidning med behand­ ling av nya patientgrupper, och dels i osäkerhet kring risker med behand­ lingen på lång sikt. I den kliniska forskningen arbe­ tar forskargruppen med epidemio­ logiska verktyg för analys av trender och resultat vid kirurgisk behandling. Genom ett multinationellt regis­ tersamarbete (Vascunet), inklude­ rande kärlkirurgiska register från elva länder, studeras trender och resultat vid behandling av AAA, samt pre­ diktorer för lyckat kirurgiskt resultat. Vidare pågår projekt där lokala och nationella register analyseras med avseende på resultat vid olika kirur­ giska tekniker för behandling av AAA och thorakala aortasjukdomar. I en multinationell registerba­ serad studie inkluderande >51000 patienter med AAA publicerad i Circulation visades att det finns bety­ dande skillnader mellan länder i hur patienter med AAA behandlas, trots att det finns tydliga internationella riktlinjer och randomiserade studier som vägleder kliniska beslut. Studien är unik, då den kombinerar register­ data från elva länder på tre kontinen­ ter, och visualiserar hur sjukvårds­ organisation och ersättningssystem kan påverka kärlkirurgisk vård och kliniska beslut. I flera länder opereras en stor andel av patienterna för små AAA med liten risk för ruptur, och operationsrisken är inte obetydlig. Analys av trender i kirurgisk behand­ ling i Sverige och internationellt visar på en betydande minskning av öppna operationer, vilket föranleder ett behov av vidare centralisering av dessa ingrepp. En specifik långtids­ analys visar att resultaten av kirurgisk behandling är bättre i Sverige jämfört med England vad gäller rupturerade aortaaneurysm. Var femte patient som behandlas med endovaskulär operation (EVAR) Stora Forskarpriset 2018 Illustration av hur ekonomiska ersättningssystem påverkar besultfattande vid kirurgi. I länder där varje operation ersätts finansiellt är andelen aneurysm som opereras under rekommen- derad diametergräns (5,5 cm för män) betydligt högre än i länder med populationsbaserad sjukvårdsersättning. Andelen äldre som opereras elektivt för aortaaneurysm är också högre i länder med prestationsbaserad ersättning. Figuren reproducerad från Beck et al, Circulation 2016.