Svensk Kirurgi 4-18

197 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 4 • 2018 högvolyms- och lågvolymsjukhus i utredningen. Varför det är en sådan skillnad är i sig mycket intressant. Det kan ju inte bero på ingreppens svårighetsgrad eller skillnad i tekniska resurser. Det är knappast en tränings­ fråga. Orsaken borde utredas på SKLs eller Socialstyrelsens initiativ, dock inte i en så kallad enmansutredning! Måns Rosén gissar i Svensk Kirurgi 1 att det är en omvårdnadsfråga. Kanske det, men frågan borde kunna besvaras med stöd av data. Vi delar Måns Roséns uppfattning att oavsett vad skillnaden i 30-dagars mortalitet beror på vid ingrepp i livets slutskede så är antalet sparade levnadsdagar med all sannolikhet litet. Oseriös sifferexercis I Roséns utredning kommer han fram till siffran 500 onödigt döda genom att till 30-dagarsmortaliteten addera en beräknad överdödlighet under perioden 30–90 dagar för operatio­ ner för lungcancer och pankreascan­ cer extrapolerat till alla ingrepp(!). Längre fram i utredningen har denna dödlighet inom 90 dagar i stället blivit en dödlighet inom 30 dagar. I SVTs ”Dokument inifrån” säger han i stället att siffran 500 döda beräk­ nats genom att antagen överdödlighet inom psykiatri och invärtesmedicin adderats till den beräknade dödlighe­ ten inom kirurgin. Denna sifferexer­ cis är inte seriös men har fått olyck­ liga konsekvenser för svensk kirurgi. Fortsatta jämförelser Vi angav i vår artikel i Svensk Kirurgi 2016 3 att data från de nationella kva­ litetsregistren skulle ha använts för en analys av volym-resultat relationen. Vi angav också en statistisk metod som borde ha använts. Nu anger också Måns Rosen 1 data från de nationella kvalitetsregistren som en unik möjlig­ het för oss att analysera svenska data. Samtidigt avfärdar han emellertid på ett litet översittarmässigt vis den studie som Ulf Gunnarsson och med­ arbetare presenterat, byggd på just det nationella kvalitetsregistret för kolorektal kirurgi. Registerdata bör enligt vår uppfattning användas för fortsatta jämförelser mellan kliniker av olika slag med olika volymer och för det kontinuerliga förbättringsar­ bete som krävs. Volymstudier Måns Rosen skriver att höga volymer visats ge bättre resultat. Det framställs som ett axiom men han anger inte var detta visats eller hur. Vår tidigare genomgång av internationell littera­ tur rörande ett stort antal olika kirur­ giska ingrepp, gjord på uppdrag av och med biblioteksteknisk support av SBU, kunde inte visat annat än att ett lågt antal ingrepp per sjukhus och år är förenat med sämre resultat än högre antal 4 . Gränsen mot goda resultat var för de flesta ingrepp förvånansvärt låg, mindre än tio. Därutöver gick det inte att visa med statistisk säkerhet att större volymer medförde bättre resul­ tat (lägre mortalitet) 4 . Det har inte publicerats studier som gör att den uppfattningen inte står sig idag. Vag figur I Måns Roséns artikel i Svensk Kirurgi 1 publiceras en figur (figur 1) som ska stödja att högre volym ger bättre resultat. Intuitivt kan man ju tycka att så skulle vara fallet. Men, om det inte går att visa med veten­ skapliga data måste man acceptera det. Man får i stället fundera på hur kirurger med mindre volymer i alla fall får sin träning. I den aktuella figuren är författaren försiktig nog att inte ange några spridningsmått. Om man bortser från staplarna för 1–9 ingrepp per år är det inte tydligt att skillnaden mellan övriga staplar är annat än slumpmässig. Det ska också hållas i minnet att figuren baseras på en blandning av olika operationer, kirurgiska och andra, och på sjukdo­ mar av varierande svårighetsgrad. Olyckliga konsekvenser Vår kritik riktar sig således mot att Måns Roséns utredning bygger på irrelevanta data som tagits till därför att utredningen annars inte kunnat visa att en centralisering av kirurgiska ingrepp till vissa enheter skulle spara liv. Utgångspunkten tycks ha varit att kunna påvisa en skillnad till förmån för högre volym. Detta tycks ha varit den förutfattade meningen, som skulle bevisas. Data som presenteras utgör ett medvetet trick med andra ord. Vi tycker detta är mycket allvar­ ligt då det inträffade förmått riksdag, regioner och landsting, att i god tro fatta beslut på felaktig grund. Professionsdriven centralisering Det sagda hindrar inte att en viss centralisering av kirurgiska ingrepp säkert är till godo för patienterna och för vården. En sådan utveckling har ju också pågått i vårt land under en längre tid. Många små akutsjuk­ hus, där det tidigare utfördes större kirurgiska ingrepp i mycket små volymer, kanske enstaka ingrepp per år, har lagts ned. Att detta inte fast­ nat på utredningens bildskärm som ett tecken på att en centralisering pågått under en tid är gåtfullt och stödjer ytterligare misstänksamheten mot utredningens arbetssätt och sätt att presentera resultat. Viss centrali­ sering inom regioner och landsting av stor cancerkirurgi har därutöver pågått under det senaste decenniet. På så vis har enheter med mycket små volymer avseende vissa kirurgiska ingrepp slutat med den verksamhe­ ten. Denna centralisering har skötts av professionen och för det mesta i en takt som varit acceptabel för berörda parter. Denna utveckling kommer att fortsätta och den ska förhopp­ ningsvis inte störas av centralt fattade beslut eller felaktiga data från centrala utredningar. En mer kraftfull centralisering anser vi bör invänta resultat av utred­ ningar om effekter på annan vård, på omhändertagande av akuta kirurgfall inklusive traumaomhändertagande.  Referenser 1. Rosén M. Koncentration av kirurgisk vård viktigt för patienternas skull. Svensk Kirurgi. 2018;76:128–130. 2. Träning ger färdighet. SOU. 2015:98 3. Haglund U, Troëng, T. Underlaget i högspec-utredning stöder inte slutsatserna. Svensk Kirurgi. 2016;74:42-45. 4. Volym och resultat. En inventering av det vetenskapliga underlaget på kirurgins område.SBU. Rapport 205, 2011. Debatt