Svensk Kirurgi 4-18

227 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 4 • 2018 Referat Kirurgveckan hade färre konverteringar men likvär­ diga PAD. Där fanns också en reduk­ tion av postoperativa komplikationer Clavien grad 1–2 och ingen skillnad sågs i allvarliga komplikationer. I robotgruppen var vårdtiden förkor­ tad med hela fyra dagar. Patienterna var något yngre och 18 procent till­ hörde ASA klass III–IV jämfört med 31 procent i laparoskopigruppen. Robotgruppen fick mer strukturerad preoperativ information om stomi och planerad hemgång under den senare perioden. Skillnader mellan grupperna och förändrade rutiner under periodens gång kan således ha bidragit till resultatet. Ett intressant fynd var en signifikant reduktion av CRP postoperativ dag ett i robot­ gruppen, vilket skulle kunna hänfö­ ras till att tekniken vid robotkirurgi är mer atraumatisk. Patientmaterialet är för litet för att dra säkra slutsatser, med det är spännande data som ger en indikation om att det kan finnas fördelar med robotassisterad kirurgi. ROLARR Eva Angenete, kolorektalkirurg på Östra sjukhuset Gbg, presenterade en sammanfattning av ROLARR, en randomiserad internationell mul­ ticenter studie som jämfört robotas­ sisterad kirurgi med konventionell laparoskopi vid rektalcancer. Primär målvariabel var konverteringsfrek­ vens. Studiens powerberäkning på 400 patienter baserades på konverterings­ frekvensen i den äldre CLASSIC- studien som låg på 34 procent. När ROLARR startade hade resultat från senare stora randomiserade studier som ACOZOG och ALaCaRT ännu inte presenterats. Det fanns därmed begränsad kunskap om konverte­ ringsfrekvensen vid modern lapa­ roskopisk rektalkirugi. ROLARR´s power beräknades för en konverte­ ringsfrekvens på 25 procent i laparo­ skopiarmen och 12,5 procent i robo­ tarmen, vilket visade sig vara för höga siffror. ACOZOG och ALaCaRT visade 11 procent respektive 9 pro­ cent konverteringsfrekvens. Fyrahundrasextiosex patienter inkluderades, 230 i laparoskopiarmen och 236 i robotarmen. Konverte­ ringsfrekvensen var 12,2 procent för laparoskopi och 8,1 procent för robot, men skillnaden var inte statistiskt signi­ fikant. Riskfaktorer för konvertering var övervikt, manligt kön och låg främre resektion vs APE. Ingen skillnad En kritik som fram­ förts mot ROLARR är att laparosko­ pisterna var mer erfarna än robotki­ rurgerna. Antalet utförda ingrepp var i median 91 för laparoskopis­ ter versus 50 för robotkirurger. Man såg också att konverteringsfrekven­ sen sjönk med stigande erfarenhet för robotkirurgerna, men att den låg kvar på samma nivå även för mycket erfarna laparoskopister. Det talar för en inlärningseffekt i robotarmen. Ingen skillnad sågs i sekundära målvariabler som komplikationer, TME-kvalitet eller funktionellt utfall. Robotkirurgi var dyrare än laparo­ skopi i den hälsoekonomiska ana­ lysen; 13668 USD vs 10875 USD. Författarnas slutsats är att fynden indikerar att robotkirurgi vid rektal­ cancer som utförs av kirurger med varierad erfarenhet av robotkirurgi inte ger någon fördel jämfört med konventionell laparoskopi 1 . TaTME TaTME står för Transanal Total Mesorektal Excision . Operationen har två delar; en laparoskopisk och en perineal. Den laparoskopiska dis­ sektionen skiljer sig inte från vanlig laparoskopisk rektalkirurgi. För den perineala delen används en gelport som introduceras i analkanalen. Man använder optik och gasinsufflation som vid laparoskopi. En tobaks­ pungsutur sys inuti tarmen för att försluta rektum nedanför tumören. Tarmväggen delas sedan distalt om förslutningen, och rektum mobili­ seras i TME skikt nedifrån och upp tills man möter sin tidigare dissek­ tion. Förmågan att vid rektalcancer visualisera tumören och kunna stänga tarmen nedanför, och därmed säker­ ställa distal marginal, har lyfts fram som en fördel med TaTME. Vetenskap? Christian Buchli, kolorektalkirurg på Karolinska universitetssjukhuset, redogjorde för kunskapsläget avse­ ende TaTME. Han berättade att en drivkraft bakom utvecklingen av TaTME var att man sett en något högre grad av positiv cirkumferentiell resektionsmarginal (CRM) vid lapa­ roskopisk kirurgi jämfört med öppen operation. Han beskrev sedan det aktuella vetenskapsläget gällande TaTME, först en metaanalys och sedan det internationella TaTME-registret. Tre RCT och tio observationella studier inkluderades i en metaanalys från 2018 av Hu et al. 859 patienter fördelade på 414 TaTME och 445 laparoskopisk TME jämfördes. Meta­ analysen visade lägre andel positiv CRM, lägre konverteringsgrad och kortare operationstid i TaTME grup­ pen. Däremot var TME-kvaliteten mätt enligt Quirke, och CRM mm bättre i laparoskopi gruppen. Studi­ erna var heterogena och författarna konkluderar att större RCT behövs 2 . LOREC är ett internationellt TaTME-register som administre­ ras från Storbritannien och har gett upphov till två publikationer i Annals of Surgery. Den första studien omfat­ tade de första 720 patienterna i registret och primärt utfall var ”god TME-kvalitet” mätt som intakt mesorektal fascia och negativ resek­ tionsrand. 92,6 procent bedömdes som god TME-kvalitet. Större defek­ ter mesorektalt sågs i 4,1 procent. R1-resektion var 2,7 procent varav positiv CRM 2,4 procent och positiv Gelport för TaTME.