Svensk Kirurgi 4-18

228 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 4 • 2018 DRM 0,3 procent. Rektalperforation förekom i 2 procent 3 . Den andra stu­ dien omfattade 1594 patienter och primärt utfall var anastomoskompli­ kation. Detta sågs i totalt 15,7 pro­ cent. Tidiga läckage sågs i 7,8 procent och sena 2 procent. Frekvens av bäck­ enabscess var 4,7 procent och striktur 3,6 procent. Noterbart var att ure­ traskador sågs i 0,8 procent och var lika vanligt som fistel i anastomos och sinus 4 . Pågående RCT är GRECCAR 11 och COLOR 3 som båda jämför TaTME med laparoskopisk TME. Erfarenheter Ersta/KS Marit Tiefenthal, kolorektalkirurgi på Ersta sjukhus, och Monika Egen­ vall, kolorektalkirurg på Karolinska Sjukhuset, redovisade respektive sjukhus' erfarenheter av TaTME. Man bestämde sig initialt för att ta upp tekniken då man ville ha en bra onkologisk minimalinvasiv opera­ tionsmetod för rektalcancer. Förberedande utbildning skedde genom kadaverkurser, kliniska besök på centers of excellence , teamträning och närvarande proctor vid de inle­ dande operationerna. Initiala far­ hågor som fanns var bland annat ökad andel uretraskador, ökad andel R1-resektioner, fler anastomosläckage och fler lokalrecidiv. Redovisning resultat Patientkaraktäristika framgår av tabell 1. Sammanlagt har 36 patienter opererats med TaTME; 19 på Karo­ linska och 17 på Ersta. En majoritet av patienterna på KS har opererats Operationer KS Ersta Cancer TME, anastomos + loop 5 14 Intersfinkterisk APE 2 IBD Bäckenreservoar +/- loop 7/1 1/0 Proktokolektomi 1 Proktektomi 3 2 Tabell 2. Patienter KS Ersta Antal 19 17 Kön m/k 15/5* 10/7 BMI (md) 25 26 Cancer/IBD 7/12 14/3 Tumörhöjd cm (md) 7 7 Tabell 1. *Tabelldata från föreläsarens presentation, oklart varför antal skiljer sig från total. för IBD medan flertalet på Ersta är opererade för cancer. Typ av ingrepp framgår av tabell 2. Komplikationer och utfall Tre peroperativa perforationer av rektum inträffade på KS på en cancer­ patient (ej tumörnära) och två IBD- patienter. Två patienter konverterades på grund av svår bukdissektion. Fyra patienter på KS drabbades av kompli­ kation Clavien grad 1-2. Två patien­ ter fick grad 3-komplikation; en para­ lys med nedläggning av loop samt en stominekros. En patient drabbades av grad 4-komplikation; paralys, reope­ ration och aspiration. På Ersta drab­ bades fem patienter av grad 2-kom­ plikationer. En patient på Ersta fick subkliniskt anastomosläckage, i övrigt sågs inga anastomosläckage i hela gruppen på totalt 28 anastomoser. Två recidiv har konstaterats på Ersta. En patient med patologisk iliacal körtel har genomgått körtel­ utrymning och en patient med lokal­ recidiv har opererats med komplette­ rande kirurgi. Och farhågorna då? Inga uretras­ kador förekom och inte heller någon R1-resektion. Två recidiv noterades, och om metoden ökar risken för reci­ div eller inte får kommande studier från större material utvisa. Fördelarna man sett är framförallt bra visualise­ ring av distala resektionsranden, ökad andel minimalinvasiv rektalkirurgi och att kunskap i tekniken kan vara till fördel även i andra situationer. En nackdel som lyftes fram är att tekni­ ken är svår. Nationellt nätverk TaTME Marit Tiefenthal berättade om planer på att starta ett nationellt nätverk för TaTME. Målet är ett strukture­ rat nationellt träningsprogram med online-utbildning, live case demos, kadaverkurser, proctor och så små­ ningom självständiga operationer. Diskussion Efter presentationerna följde en paneldiskussion. Ska TaTME betrak­ tas som en etablerad metod i Sverige, frågade publiken. Marit Tiefenthal, Monica Egenvall och Christian Buchli var eniga om att så inte var fallet, och att metoden får införas efter etikprövning inom ramen för studier eller registrering i register. Man diskuterade också vad som driver utvecklingen av rektalcancer­ kirurgi i Sverige? Robotkirurgin har fått stor spridning i landet trots att starka data för metodens fördelar saknas. Resultaten från DS väcker förhoppningar om den heliga graa­ len hos robotentusiaster, men frågan väntar fortfarande på svar i form av mer robust evidens. Samtidigt kommer robotkirurgi och TaTME att vara en del av framtidens minimalin­ vasiva arsenal inom rektalcancerki­ rurgin, och utmaningen blir att bättre definiera vilka patienter som har störst nytta av de olika teknikerna. Avslutningsvis vill vi tacka före­ läsarna för ett intressant och givande symposium, och gratulera till de goda resultat som presenterades både från Ersta, KS och DS.  Referenser 1. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, Croft J, Corrigan N, Copeland J. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Lapa­ roscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1569-1580. 2. Hu D, Jin P, Hu L, Liu W, Zhang W, Guo T, Yang X. The application of transanal total mesorectal excision for patients with middle and low rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Balti­ more). 2018 Jul;97(28):e11410. 3. Penna M, Hompes R, Arnold S, Wynn G, Austin R, Warusavitarne J et al. Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases.Penna M et al. Ann Surg. 2017 Jul;266(1):111-117. 4. Penna M, Hompes R, Arnold S, Wynn G, Austin R, Warusavitarne J et al. Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. Ann Surg. 2018 Jan 5. [Epub ahead of print] Referat Kirurgveckan