Svensk Kirurgi 4-18

187 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 4 • 2018 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 4 • 2018 187 Kolumnen – Akutkirurgi pågår på nationellt plan för att höja vårdkvaliteten för denna grupp. Ekonomiskt perspektiv Akut verksamhet är kostsam, det är ingen nyhet 9,10 . Till skillnad från den elektiva verksamheten är akut kirurgi omöjlig att planera. Bättre kirurgiska och medi­ cinska möjligheter gör att vi opererar allt sjukare och äldre patienter idag 11 vilket leder till större kostnader för vården med längre återhämtning och ökad risk för komplikationer. Tidig diagnos och optimal behandling av akutkirurgiska tillstånd minskar komplikationer och därigenom kostnader och är en vinst inte bara för patienten utan också för sjukvården och samhället. Ett exempel är ett av de vanligaste akutkirurgiska tillstån­ den i Sverige: appendicit. Tidig operation har visat sig innebära minskad risk för komplikationer, vilket leder till färre sjukhusdagar och lägre kostnader i form av extra utredningar samt behandlingar 12,13 . Man har kunnat visa att patienter med appendicit kan opereras laparoskopiskt i dagkirurgisk regi med hemskrivning direkt från den postoperativa avdelningen utan ökad risk för komplika­ tioner och med kostnadsreduktion för sjukvården 14 . Det är inte ovanligt att dessa patienter idag får vänta relativt länge på operation på många av våra sjukhus (och i vissa fall även skickas mellan sjukhus) på grund av bristande operationsresurser. Alternativt opereras dessa patienter på jourtid då resurserna under dagen går till elektiv kirurgi, vilket på de flesta sjukhus kostar mer än om ope­ rationen hade skett under ordinarie arbetstid. Här måste huvudmännen ta ansvar och ge mandat och resurser för att akutkirurgiska sektioner skall kunna bedriva en mer kostnadseffektiv vård. Kirurgisk kvalitet Idag bedrivs den akutkirurgiska verksamheten på de flesta sjukhus genom en jourverksamhet som delas mellan alla kirurger på kliniken. Detta system utgår från en era där kirurgen ansågs kunna hantera alla kirurgiska diagnoser och operationer. Utveckling av vården och nya kirurgiska metoder med öppen, laparoskopisk, och robotassisterad teknik har ändrat situationen. Alla kirur­ ger kan inte behärska, och ska därmed inte göra, alla ingrepp. En koncentration till centra och individuella kirurger har varit nödvändig. Tyvärr har samma utveck­ ling inte skett för den akutkirurgiska populationen. Det har tydligt visats i amerikanska studier att utfall för akut­ kirurgiska tillstånd varierar mellan sjukhus 8 . Vidare har man kunnat visa ett klart samband mellan sjukhus som tar hand om större volymer av akutkirurgiska patienter samt traumapatienter och en förbättrad överlevnad 15,16 . Fynden är inte överraskande, vården av dessa patienter är ett teamarbete och handlar inte enbart om den enskilda kirurgens kompetens. Här behövs också hög kompe­ tens hos personalen vid akutmottagningen, på röntgen, på anop/IVA, på operation och på avdelningarna där patienterna vårdas. Att bättre resultat har uppnåtts inom cancerkirurgin genom Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), bygger på att kvaliteten säkras genom hela vårdförloppet från den pre- till och med postoperativa perioden. Ett internationellt arbete pågår just nu för att sammanställa ett sådant protokoll för akuta laparoto­ mier. Här måste svensk kirurgi se till att kompetens inte bara hos kirurgerna garanteras, utan också för alla övriga som delar ansvaret att ta hand om dessa patienter. Stark akutkirurgisk sektion Ett annat perspektiv är att traumavården stärks av en stark akutkirurgisk sektionen och vice versa. Att trau­ makirurgin har blivit allt mer icke-operativ tack vare utveckling av nya diagnostiska metoder samt mini­ malinvasiva ingrepp har gjort att den operativa volymen per kirurg har minskat 17 . En aktiv och framstående akutkirurgisk sektion kan vara en lösning för att bevara kirurgisk kompetens. Det initiala omhändertagandet och behandlingen inom traumatologin inriktar sig på att behandla det fysiologiska hos den svårt skadade patien­ ten. Man har kunnat visa bättre överlevnad hos akutki­ rurgiska patienter på centra som är bra på traumavård 15 . Detta kan bero på att hela teamet runt patienten är mer vana av att sköta svårt sjuka patienter. Utbildning Det finns inom UEMS en ackreditering för akut- och traumakirurgi ( FEBS EmSurg: Fellow of the European Board of Surgery in Emergency Surgery ) där kompetens­ målet i form av klinisk och operationsmässig erfaren­ het framgår. Denna ackreditering bygger på teoretiska kunskaper och kirurgiska färdigheter. Svensk Förening för Akutkirurgi och Traumatologi (SFAT) har varit med och deltagit i utvecklingen av denna ackreditering och arbetar nu på att ta fram ett curriculum som anpassats till svenska förhållanden. Detta arbete drivs tillsammans med de andra delföreningarna inom svensk kirurgi. Utmaning En utmaning i Sverige är utbildning av nya kirurger och sedan fortbildning till bakjourer. Kirurgi är ett hantverk som måste läras och fortsätta utövas av individuella kirurger för att behålla samt utveckla den inlärda kom