16 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 1 • 2022 Vårdskulden vårdköer? Hur är relationen mellan remittenter, patienter och den personal som ska genomföra operationerna? Vad händer med patienter som står på väntelistor? Blir de sjukare eller drabbas av komplikationer under väntetiden, hur påverkas deras vardag? Blir en del patienter friskare med tiden och kanske inte behöver det ingrepp som planerats? Används väntelistor för att ransonera sjukvård eller är väntelistor positiva för kliniken som ett slags skydd för att slippa eventuella hot om besparingar? Behövs väntelistor överhuvudtaget eller kan man ersätta dessa med planeringslistor där patienter som behöver elektiv kirurgi behandlas i den takt de dyker upp? Patienterna har ofta problem med att förstå hur väntelistor fungerar (transparens) och kan uppleva problem med maktbalansen i processen. Den fjärde dimensionen rör kunskap, evidens och professionalism (system of knowledge-power). Hur tolkas den aktuella evidensen, finns konsensus på kliniken om indikationer/kontraindikationer, finns samsyn om avvägningen mellan nytta–skada och har man övervägt om icke-kirurgiska alternativ kan vara lika bra eller bättre? Skapa konsensus om indikationerna Den vanligaste strategin för att minska operationsköer är att försöka få fler operationer utförda, men det är också viktigt att hantera inflödet genom att ha strikta och evidensbaserade kriterier för vilka patienter som planeras för kirurgi. Att indikationerna för icke-imperativ kirurgi varierar visar sig i nationella kvalitetsregister, där variationer ofta uppgår till två–tre gånger men för vissa åtgärder tio gånger. Cirka 30–40 procent av vården sker inte i enlighet med aktuell evidens och best practice6. Dessa kunskapsluckor eller skillnader i tolkning av evidens, kan leda till underanvändning (patienter får ej verkningsfull vård) men oftare leder detta till överanvändning (patienter får icke-verkningsfull vård)7. Det finns olika strategier för att skapa konsensus på en klinik för operationsindikationer. Särskilt när evidensunderlaget är begränsat, är det viktigt med samsyn på kliniken om vad som bör opereras eller inte. Flera specialiteter, till exempel kardiologi, radiologi och plastikkirurgi har använt en strukturerad process och fastställt kriterier för vad som kan anses vara ”rimlig” vård; Appropriate Use Criteria (AUC)8. Processen med att ta fram AUC innebär att man tar fram evidensläget och därefter med hjälp av kollegial röstning anger graden av rimlig resursanvändning för olika sjukdomstillstånd/operationer i tre nivåer: • Motiverad vård (Appropriate Care), • Kan vara motiverad vård (May be Appropriate Care), och • Sällan motiverad vård (Rarely Appropriate Care). Operationer som faller i den första kategorin ska regelmässigt utföras. I de övriga bör ett ingrepp kollegialt diskuteras, respektive vanligen inte utföras. Användningen av AUC har en stor potential för att strama upp indikationerna för många åtgärder och för att minska lokala och regionala variationer. Hur HS och KS eliminerade operationsköer En väntelista med över 300 patienter uppsatta för endokrinkirurgiska ingrepp (huvudsakligen för mild hyperparatyeroidism, nodös eller toxisk struma) uppstod under 1990talet på Huddinge sjukhus. Många av dessa patienter hade stått mycket länge på väntelista, i vissa fall flera år. Vi inledde därför en process med att strama upp indikationerna för kirurgi, utreda varje patients aktuella behov/önskan att bli opererad och ge de patienter som väntat längst en operationstid. Alla patienter kontaktades och erbjöds en tid till mottagningen för diskussion/operationsplanering. Det visade sig att inte alla patienter längre ville genomgå en operation; en del hade fått allvarligare sjukdomar, en del föredrog icke-kirurgiska alternativ, andra hade fått minskade besvär eller till och med blivit opererade på andra sjukhus. De som fortfarande behövde opereras fick en fastställd operationstid som bestämdes vid mottagningsbesöket. Istället för att använda väntelista, skapades en operations-planeringslista som vi hanterade med en ”Op-pärm”, där varje operationsdag i löpande tre-månaders perioder hade ett specificerat utrymme. Ett par operationstider per vecka reserverades för de patienter som stått på väntelista. Alla nytillkomna operationsfall fick däremot en operationstid direkt. Den kirurg som sett patienten satte upp patienten på den egna operationsdagen. Om patienten inte önskade en operation inom tre månader ströks denna från väntelistan men blev Huvudbudskap • Vårdköer har multifaktoriella och komplexa orsaker och erfarenheten visar att tillförsel av tillfälliga extraresurser sällan löser problemet. • Begränsad tillgänglighet är i grunden ett kvalitetsproblem på verksamhetsnivå. • För att reducera väntelistor för kirurgi behövs ett systematiskt kvalitetsarbete inriktad på att minska variationer och ta bort flaskhalsar i den perioperativa processen. • Långa väntelistor är i praktiken inaktuella och riskerar att öka komplexiteten. • Det finns fördelar med att använda en process som inte bygger på prioritering inom väntelistan utan som använder en direkt vårdplanering.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=