47 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 1 • 2022 Reflektion Det finns kardinala skalor som är användbara för kirurgin, som ålder, vikt, operationens längd och vårdtidens längd. Operationer som tar två timmar ger antagligen ett mindre trauma än de som tar fyra timmar och har därför ett enklare förlopp med färre komplikationer. Kardinalskalans styrka är att den är lika för alla observatörer och resultatet är robust om vi inte fuskar. Kardinalskalan blir därför särskilt användbar för att ställa mål och mäta hur väl målet uppfyllts. Det resultatet har en precision och objektivitet som räcker för att jämföras med det resultat som andra verksamheter uppnått. Postoperativ sårinfektion Det kan vara svårt att göra korrekta observationer. Det gäller särskilt rent kvalitativa resultat. Finns det eller finns det inte en postoperativ sårinfektion hos patienten? En systematisk analys av 147 randomiserade studier av antibiotikaprofylax i kolorektal kirurgi jämförde effekten av två antibiotika (ingen obehandlad arm). Infektionsfrekvensen i de olika studierna varierade mellan 2 procent och 30 procent vilket var mer än en tiofaldig variation (Song 1998). Medianvärdet för infektion i alla studierna var nio procent för både den experimentella armen och jämförelsen. Kolonresektion var den dominerande operationen. Vilken är förklaringen till att operationer som kan tyckas lika ger så olika resultat? Det tycks ju gå emot principen om att lika ger lika mycket oftare än olika. Det berodde inte på de antibiotika som använts därför att inget antibiotikum framstod som överlägset. Några av studierna var små så att utfallet var högst osäkert. Det finns många publicerade definitioner av postoperativ sårinfektion och en del av variationen förklaras av det, här saknas ett gemensamt språk som kan förklara. Observera och beskriva Det sägs att en konstnär ser många fler gröna färger i landskapet än det otränade ögat som bara ser grönt. Konstnären kan också återskapa variationen av grönt på duken. Läkarutbildningen har kanske i början inte en så formell träning i att observera som den senare specialistutbildningen kräver. För patologer och radiologer vilar diagnostiken till stor del på observation av detaljer i bilden. Det ger diagnosen – men läs gärna den text som beskriver observationen. Går det för en skolad läsare att få samma uppfattning om underlaget för diagnosen som patologen eller radiologen såg? Det är en konst att observera och en än svårare konst att beskriva observationen på ett enkelt och klart språk. Jämför det med en operationsberättelse som har, eller saknar, relevant observation om anatomin och operationens genomförande. Illiterata kirurger T3N1M0R0 är ett ord som är gemensamt för kirurger, onkologer, radiologer och patologer. Det är ”TNM-språket” som utvecklades för fenotypisk beskrivning av tumörsjukdomar. Det används över hela världen och har drivit behandlingen längre än vad som var möjligt tidigare och också medfört bättre resultat för patienterna. Det finns många andra sådana språk som ger en fenotypisk klassifikation av en sjukdom. Språken kan göras med anatomi och patologi, som för TNM, eller med fysiologi. Exempel på ”fysiologiska språk” är APACHE och SAPS som används i intensivvården. De fysiologiska språken är vanligen en siffra, ju högre desto sämre prognos. Men innebörden bakom siffran måste förstås och många kirurger med patienter på IVA är kanske illitterata. Språken kan delas upp i komponenter med olika betydelse, som för TNM. Ett saknat språk Det finns ett samband mellan storleken av mekaniskt trauma och patientens förlopp efter skadan. Operationen är ett planerat mekaniskt och fysiologiskt trauma. Vårdtiden postoperativt är en följd av storleken på traumat. Komplikationerna är i grunden ett traumasvar – men ibland också ett svar på kirurgens misstag. Ju svårare operationen är tekniskt, desto större riskerar traumat och de kirurgiska misstagen att bli. Med detta som bakgrund borde kirurgin utveckla ett språk om operationen, det vill säga traumats innehåll, som gav grunden för en fenotypisk gruppering. Kanske kunde det leda till mindre trauma och enklare postoperativa förlopp? Samband mellan operationstid, blödning och postoperativa komplikationer utförda mellan åren 1989–2005.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=