199 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 4 • 2022 Obesitaskirurgi som man säger”, och vuxna förstärker bilden av att det huvudsakligen är en fysiologisk omställning som är verkningsmekanismen vid RYGB, och att den till mycket begränsad del fungerar genom att ”man sköter sig”. Opererade ungdomar uppvisade påtagliga förbättringar i kardiovaskulära riskfaktorer (blodsockerreglering, blodfetter, blodtryck och låggradig inflammation) jämfört med kontrollerna, och de tre individer som hade typ 2 diabetes och tretton med prediabetes innan operationen hade alla normala blodsockerkontroller fem år efter operationen. Även blodfetter, blodtryck och låggradig inflammation (mätt med högsensitivt CRP) normaliserades hos opererade medan de kvarstod på patologisk nivå hos icke opererade. Vi fann också stora förbättringar i fysisk och obesitasrelaterad livskvalitet hos opererade jämfört med kontrollgruppen. Dock såg vi inte någon förbättring av de mentala aspekterna av livskvalitet efter fem år. Liksom i studier hos vuxna fann vi en påtaglig förbättring av det psykiska måendet ett år efter operation för att sedan återvända till ursprungsnivån. Vår tolkning är att man har en ”smekmånad” efter en stor viktnedgång, men att den mentala livskvaliteten (hur du ser på dig själv och din omgivning) generellt inte samvarierar med vikten. Komplikationer och utmaningar De perioperativa komplikationerna var få, men liksom hos vuxna var risken för intern herniering efter RYGB alldeles för hög under denna tidsperiod då de mesenteriella slitsarna inte förslöts. Cirka 15 procent laparoskoperades under en femårsperiod för att åtgärda slitsileus, och i tillägg behövde en av tio opereras för gallsten, vilket överraskade oss. Jag tror de flesta av oss läkare antar att våra ordinationer för medicinering följs. Det var ett påtagligt uppvaknande att opererade ungdomar i mycket begränsad omfattning följde rekommendationerna för tillskott av vitaminer och mineraler postoperativt. Ungefär hälften hade en acceptabel följsamhet. Sannolikt förklarar detta att vi fem år efter operationerna såg att det fanns bristtillstånd hos många av de opererade. Järnvärdena var generellt låga och anemi inte ovanligt, och vitamin B12 var ofta i underkant. Nivåerna av D-vitamin var låga hos 2/3 av opererade, men där fann vi lika låga nivåer hos kontrollerna. Benhälsan efter kirurgi är ett område som definitivt behöver studeras mer då vi observerar att bentätheten minskar. Psykisk (o)hälsa Många som lider av svår obesitas tänker nog (liksom många av oss) att ”om jag bara går ner ordentligt i vikt så kommer jag må mycket bättre vad gäller ångest, nedstämdhet, oro med mera”. AMOS-projektet kunde visa att även om självkänsla, aktivering och kontroll över ätandet förbättrades hos opererade ungdomar så var stämningsläget fortfarande lägre än hos jämngamla och förekomsten av psykisk ohälsa högre än i kontrollgruppen. Behovet av mer vård för psykisk ohälsa i operationsgruppen skulle kunna bero på skillnader gentemot kontrollgruppen vid baseline. Men ett av de viktigaste budskapen vi tagit med oss från den första AMOSstudien är att tonåringar med svår obesitas är en utsatt och skör grupp där bland annat neuropsykiatrisk sjukdom är starkt överrepresenterad. Att det finns möjlighet att aktivera psykologiskt stöd efter kirurgin är en väsentlig del av den fortsatta behandlingen. Intressant nog var det svårt att preoperativt förutsäga individens förlopp, medan försämrat mentalt status vid kontroll två år postoperativt verkade vara prediktivt för fortsatta problem. AMOS2 – en randomiserad studie Då resultaten från den initiala studien var lovande bedömde vi det rimligt att fortsatta med en randomiserad studie för att skapa starkare evidens. I projektet AMOS2, som startade 2015, rekryterades 13–16-åringar med BMI >35 kg/m2 och informerades om att det var stor sannolikhet att de framgent skulle behöva en obesitasoperation, men att vi inte visste om det var bättre att göra den tidigt eller senare (närmare eller över 18 års ålder). Barnläkare med specialkompetens inom obesitasbehandling designade ett intensivt icke-kirurgiskt program som löpte över två år och inleddes med åtta veckors lågkaloridiet. Den primära ändpunkten i AMOS2 är förändring i BMI två år efter studiestart, och resultaten är under publikation så jag får vara lite Roux-en-Y gastric bypass. Huvudsakligt använda kirurgiska metoden vid operation av ungdomar med svår obesitas i Sverige.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=