292 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 6 • 2022 Nederländerna är ett litet men folkrikt land med över 17 miljoner invånare. I studien identifierades 1451 patienter och 1132 deltog i epidemiologiska analyser. (Bild 1 och 2). Under åren 2005–2015 noterades en incidensökning av grad 1 och 2 TT-NET med 56 procent under de senaste tio åren (0,81 per 100 000 fall). Orsaken till detta kan eventuellt tillskrivas en ökad kännedom om sjukdomen, ökad användning av bilddiagnostik generellt och ökade fall av incidentalom vid patologiska analyser av preparat av annan anledning. En åldrande population kan också vara en delförklaring. Populationsbaserade studier från andra delar av Europa talar för liknande ökning. Den enskilt största behandlingsåtgärden var kirurgi (86%), då alla patienter i stadium I-II genomgick resektion. Största skillnaden över tid sågs hos stadium IV TT-NET, med minskad kirurgi och ökad användning av somatostatin-analoger (SSA) för stadium IV. SSA användes i mycket högre grad på universitetssjukhus (90/223) (40%) jämfört med 98/613 (16%) hos patienter på regionala sjukhus. Anmärkningsvärt i den insamlade datan var en låg multifokalitet (18%) i jämförelse med litteraturens 45–54 procent. Multifokalitet var inte associerad med overall survival, och sammantaget motsäger detta fynd inte en utveckling mot minimalinvasiv kirurgi enligt professor E. NvD, i selekterade fall. Resektion anses kurativ i stadie I-II av sjukdomen, och resektion av primärtumören är palliativ vid fjärrmetastaserande sjukdom. Det finns en pågående diskussion avseende direkt (upfront) tumörresektion eller resektion vid indikation generellt. Centraliseringsdiskussion Det finns en aktiv centraliseringsdiskussion i Nederländerna med syfte att skapa bättre kirurgiskt utfall, medicinsk behandling och kartläggning av komplikationer. I Holland sker cirka 70 procent av NET-kirurgin på regionala/icke – expertissjukhus. Ökade möjligheter för studier och ökad patientnytta då expertkunskap finns att tillgå, är drivande i centraliseringsdiskussionen. Risker som förlorad kunskap om sjukdomen på decentraliserad nivå är också en farhåga. Försäkringsintressen finns också med i ekvationen. Tillgängliga epidemiologiska data kunde ej påvisa signifikanta skillnader i klinisk eller patologiskt TNM stadie mellan universitet och regionala sjukhus eller skillnader i överlevnad, men behovet av att samla gruppen NET för att komma vidare i behandling och studier kvarstår. Laparoskopisk vs öppen kirurgi Denna inledning ledde fram till diskussionsämnet för dagen om den minimalinvasiva kirurgins roll vid tunntarms-NET. Inställningarna till detta spretar inom de olika specialistföreningarna och hos de individuella kirurgerna. ENETS (European Neuroendocrine Tumor Society) 2016 konkluderade att evidensnivån är låg, att laparoskopiska tekniker är möjliga och säkra, men att det finns en risk för inkomplett tumörresektion. NANETS (North American Neuroendocrine Tumor Society) 2017, skriver att laparoskopi kan vara acceptabelt, men föredrar öppen kirurgi. ESMO (European Society for Medical Oncology) 2020 förmedlar att en minimalinvasiv approach är rekommenderad när den är möjlig. Det Svenska Nationella vårdprogrammet för Neuroendokrina buktumörer 2021, skriver att misstanke om tunntarms-NET vid laparoskopi bör resultera i konvertering till öppen kirurgi, men huruvida laparoskopisk kirurgi primärt skall företas vid planerade, utvalda fall, omnämns inte. I praktiken görs både primärt öppen och primärt minimalinvasiv kirurgi redan idag i Sverige vid olika centra, dock utan koncensus. I Hollands 4 ENETs center är det bara ett center som rutinmässigt opererar laparoskopiskt (UMC). Enkätstudie För att ta reda på mer om uppfattningar och argument för och emot laparoskopisk kirurgi, genomförde E. NvD och hennes team en International survey on opinions and use of minimally invasive surgery in small bowel neuroendocrine neoplasm, Kaçmaz, E.J.M. Nieveen van Dijkum et al på uppdrag av International Study Group of Small bowel neuroendocrine neoplasm Surgery (ISGSS). Syftet med studien var att få insikter i nuvarande praktik internationellt, samt attityder och uppfattningar i frågan. Vidare ville man eftersöka om det fanns intresse för mer studier avseende användandet av minimalinvasiv kirurgi vid tunntarms-NET. Undersökningen var en anonym online-undersökning mellan februari och maj 2021, där man via olika specialistföreningar (endokrinkirurgiska och kolorektala) erhöll 58 svar från fem specialistföreningar från 20 olika länder, där 64 procent av de svarande hade sin bakgrund i kolorektalkirurgi, och 41 procent i endokrinkirurgi och vissa i bägge. Majoriteten av de svarande arbetade på akademiska center. Det var ungefär lika många som föredrog öppen kirurgi 42 procent (23/55) som minimalinvasiv kirurgi. Huvudargumenten för minimalinvasiv kirurgi var framför allt relaterad till peri-operativa fördelar, medan en öppen approach ansågs ge större möjlighet till optimerad mesenterisk lymfadenektomi på grund av taktil feedback. Vanan av laparoskopisk kirurgi var större i gruppen som föredrog minimalinvasiv kirurgi än i gruppen som föredrog öppen kirurgi, vilket innebär att avsaknad av träning kan Referat Kirurgveckan Bild 3. För- och nackdelar med laparoskopisk kirurgi vid tunntarms-NET. Surgery SB-NEN
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=