194 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Gastroesofageal refluxsjukdom och antireflux kirurgi Gastroesofageal refluxsjukdom är ett kroniskt tillstånd som drabbar närmare en av tio av den vuxna befolkningen och karakteriseras av halsbränna, sura uppstötningar och inflammation i matstrupen. När den medicinska behandlingen inte är tillräckligt effektivt erbjuds ibland antirefluxkirurgi, vilket i regel innebär att man gör en plastik av magsäckens fundus del (fundoplikation) runt delar av eller hela omkretsen av nedersta delen av matstrupen. Flera randomiserade studier har dokumenterat en liknande eller i vissa avseenden bättre effekt av antirefluxkirurgi jämfört med långtidsbehandling med protonpumpshämmare. En viktig delmekanism bakom uppkomsten och den fortsatta utvecklingen av gastroesofageal refluxsjukdom är förekomst av hiatushernia av så kallad glidtyp (typ 1 se figur 1). En av många möjliga fördelar med den kirurgiska behandlingsstrategin är att inte bara de funktionella defekterna i den gastroesofageala övergången hos patienter med gastroesofageal refluxsjukdom rekonstrueras, utan att också hiatusbråcket kan behandlas. Effektiviteten av denna senare del av rekonstruktionen är ofullständigt studerad, speciellt i ett längre tidsperspektiv. Utmaningar och variationer i laparoskopisk fundoplikation Laparoskopisk fundoplikation leder i de flesta fall till god refluxkontroll, men kan medföra bieffekter i form av svårigheter att svälja (dysfagi) samt uppkördhetskänsla i övre delen av buken (bloating). I stora delar av världen har kirurgisk praxis sedan länge varit att som standardoperation rekommendera en total 3600 fundoplikatur, en teknik som ursprungligen designades av Rudolf Nissen. Tidigare studier har visat att 3600 fundoplikaturen kan ha en bättre reflux kontroll men oftare följs av mekaniska biverkningar än vad som ses efter en partiell främre eller bakre fundoplikation. Mekanismerna bakom uppkomsten av dessa biverkningar har klarlagts och de olika operationerna resulterar i olika påverkan på nedre esofagussfinkterns vilotonus, sfinkterns förmåga att slappna av som svar på fysiologiska stimuli, liksom på frekvensen av transienta relaxationer av nedre esofagussfinktern. Alla dessa funktioner är betydelsefulla för att maten skall passera ostört ned till magsäcken och att nedsvald luft skall kunna evakueras. Det finns risk att en total fundoplikatur överkorrigerar de mekaniska defekterna i gastroesofageala övergången, vilket leder till en superkompetent cardia. I litteraturen, saknas det studier som jämför långsiktiga funktionella resultat mellan total och partiell fundoplikatur. Bråckrecidiv och nätförstärkning Ett utmanande kliniskt problem som kan förekomma efter laparoskopisk antireflux kirurgi är risken för anatomiskt recidiv av hiatusbråcket vilket har dokumenterats i litteraturen med en prevalens på 10–15 procent. Recidivet av hiatusbråck medför en ökad risk för symptomatiskt återfall vilken kan leda till en reoperation med ökad risk för både operationsrelaterade och postoperativa komplikationer. De vanligaste orsakerna till recidiv är relaterade till otillräcklig reparation av hiatus (cruraplastik). Diafragmans kontinuerliga rörelser och buktryck, utsätter crura och hiatusregionen för betydande mekanisk belastning, vilket successivt kan påverka cruraplastiken. Inom andra områden av bråckkirurgi, särskilt vid ljumskbråcksoperationer, har nät använts med utmärkta resultat. Vid antireflux kirurgi har nät använts för att minska risken för recidiv av hiatusbråcket och tidigare studier hade visat minskad risk för recidiv men senare randomiserade studier med längre uppföljningstid visade ingen skillnad. Bästa kirurgiska avhandling Kirurgisk rekonstruktion av funktionella och anatomiska defekter i hiatus diafragmatica Under kirurgveckan tilldelades Apostolos Analatos pris för bästa kirurgiska avhandling. Här han refererar sin avhandling som jämför utfallet av olika behandlingsmetoder för gastroesofageal reflux och hiatusbråck med hjälp av randomiserade studier. APOSTOLOS ANALATOS Nyköping apostolos.analatos@regionsormland.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=