181 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 nummer 4/2023 Årgång 81 Svensk Kirurgi Stora Forskarpriset till Martin Rutegård HPB-kirurgi i Sydarfrika Att forska multidiciplinärt Kirurgveckan 2023
182 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023
181 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Innehåll Ledaren Kirurgveckan – årets höjdpunkt Andreas Muth, Göteborg..............................................................................183 Chefedaktören reflekterar Tack Anna! Jonas Wallinder, Sundsvall. .........................................................................185 Stora Forskarpriset Stora forskarpriset 2023 till Martin Rutegård Martin Rutegård, Umeå...............................................................................186 Bakjoursfallet del 1 En differentialdiagnos till appendicit Layla Mirzaei, Henrik Bergenfeldt, Sofia Dahlgren, alla Helsingborg................191 BJS Society Award Henrik Kehlet: en pionjär inom perioperativ vård tilldelas BJS Society Award Olle Ljungqvist, Örebro/Stockholm............................................................... 192 Bästa kirurgiska avhandling Kirurgisk rekonstruktion av funktionella och anatomiska defekter i hiatus dafragmatica Apostolos Analatos, Nyköping...................................................................... 194 Bästa ST-arbete Samma livskvalitet efter Hartmanns operation för rektalcancer jämfört med främre- och abdominoperineal resektion Marcus Lindsköld, Malmö........................................................................... 198 Komplikationsfrekvens för direktrekonstruktion med prepectoral bröstprotes Johanna Hiltunen, Falun............................................................................. 200 Referat Kirurgveckan Konsten att forska multidisciplinärt Helena Taflin, Göteborg.............................................................................. 202 Komplicerad appendicit och interleukiner Matilda Elliver, Helsingborg......................................................................... 205 BJS-föreläsning: Marc Besselink om framgångarna för klinisk kirurgisk forskning i Nederländerna Oskar Hemmingsson, Umeå........................................................................ 206 Kirurgmilen 2023 Paula Wallmon, Örebro............................................................................... 208 Mötesreferat Svenskt besök på den tyska kirurgveckan Martin Almquist, Lund................................................................................ 210 Fortbildning Kärlkirurgisk bakjoursskola 2.0 Anna Hilbertson, Kristianstad...................................................................... 214 Akutkirurgi Akut laparotomi, svenska projektet för att förbättra postoperativa utfall Jacob Freedman, Ulf O Gustafsson, Jonas Leo, alla Stockholm....................... 216 REBOA och dess plats vid trauma David McGreevy, Tal Hörer, båda Örebro....................................................... 218 Bakjoursfallet del 2 Svar på bakjoursfallet Layla Mirzaei, Henrik Bergenfeldt, Sofia Dahlgren, alla Helsingborg................220 Reseberättelse Lever-, pankreas- och gallvägskirurgi i Sydafrika Haytham Bayadsi, Östersund....................................................................... 222 Reseberättelse Robotkirurgi i England – erfarenheter från ett fellowship Jennifer Park, Göteborg.............................................................................. 227 Krönika Nu är du senior lilla vän Alfred Janson Lantz, Sundsvall.....................................................................231 Aktuella KUB-kurser................................................................................232 Svensk Kirurgi Organ för Svensk Kirurgisk Förening Ansvarig utgivare, chefredaktör Jonas Wallinder Sundsvall jonas.wallinder@svenskkirurgi.se Övriga redaktörer Vladimir Gatzinsky vladimir.gatzinsky@vgregion.se Per Hede per.hede@regionvarmland.se Christina Jansson christina.jansson@regionjh.se Helena Taflin helena.taflin@svenskkirurgi.se Hildur Thorarinsdottir hildur.thorarinsdottir@skane.se Redaktionssekreterare, layout Barbara Dürr barbara.durr@svenskkirurgi.se Annonser Lars Johansen Kir klin, KSS, 541 85 Skövde Tel 0500-43 10 00 lars.johansen@vgregion.se Tryck Elanders Sverige AB ISSN 0346-847X Manusstopp Nr Manusstopp Utgivning 5/2023 27 september V 45 6/2023 8 november V 51 1/2024 5 januari V 8 Svensk Kirurgisk Förenings kansli Box 738, 101 35 Stockholm Besöksadr: Klara Östra Kyrkogata 10 Tel 072-221 42 04 kansliet@svenskkirurgi.se www.svenskkirurgi.se Org nr 826001-3613 Omslagsfoto: Jonas Wallinder
182 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Referens 1. Nationellt vårdprogram Bukspottkörtelcancer. Vårdprogrammet är fastställt av RCC i samverkan, 2021-03-11. Tillräckliga doser av Creon® vid pankreascancer och efter pankreaskirurgi, varje gång patienten äter. Substitution med doser på 75 000 lipasenheter till huvudmål och 50 000 lipasenheter till mindre måltid.1 Behandlingen är individuell och dosen kan behöva titreras.1 CRE-2023-0156 FEB STarta rätt Följ upp Till varje måltid Rätt start ©BGP Products AB (A Viatris Company) | Tel: 08-630 19 00 circusreklam.se Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod: A09AA02. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 35 000 (motsvarande Ph.Eur.enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur. enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. Produktresumé senast uppdaterad: 2022-12-27 och 2022-12-28. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Marknadsförs av: BGP Products AB (A Viatris Company) Tel: 08-630 19 00.
183 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Ledaren Kirurgveckan – årets höjdpunkt ANDREAS MUTH Vetenskaplig sekreterare andreas.muth@svenskkirurgi.se Årets Kirurgvecka är nu över och det är dags att summera intrycken. Först ett stort tack till de lokala arrangörerna i Örebro med Göran Wallin i spetsen för allt arbete med veckan! Jag vill också rikta ett stort tack till programkommittén och inte minst till alla er som skickat in bidrag till veckan, presenterat resultat, lyssnat, diskuterat, debatterat och bidragit med er tid och kraft. Det är ni som gör Kirurgveckan. Vikten av samarbete Det var mycket att se och lyssna till i år. Utöver fina fria föredrag på många sektioner tar jag med mig årets ACTA-föreläsning. Där beskrev nationalekonom Tommy Andersson och transplantationskirurg Per Lindnér det transdisciplinära samarbetet STEP för att förbättra tillgången på njurdonatorer. Vidare Ihre-föreläsaren Donald Lows arbete för att förbättra det perioperativa omhändertagandet vid esofaguskirurgi, och årets BJSföreläsare Marc Besselink som beskrev det framgångsrika holländska samarbetet för pankreasforskning. Alla exempel på hur man med hårt arbete och gott samarbete kan förbättra vården för våra patienter. En andra chans För dig som missade något kan jag trösta med att en del av detta och annat blev inspelat och kommer att delas under hösten. Håll utkik på de platser där du uppdaterar dig om Svensk Kirurgisk Förening, om det så är föreningens hemsida, Facebook eller Instagram. Vi kommer också att sammanställa och publicera inskickade abstracts som ett elektroniskt supplement till Svensk Kirurgi. Framtiden för Kirurgveckan Programkommittén kommer nu under hösten utvärdera veckan och planera för nästa vecka. Era synpunkter på veckan är viktiga och ni är varmt välkomna att kontakta oss med förslag och funderingar för att göra veckan ännu bättre. En sak som vi har att fundera på är antalet inskickade abstracts till Kirurgveckan. Där har vi sett en vikande trend de senaste åren. Det kan vara en eftersläpande pandemieffekt, möjligen avspegla en tuffare situation för klinisk forskning på våra arbetsplatser, eller vara ett uttryck för att man inte prioriterar den svenska Kirurgveckan. Kirurgveckan är en viktig mötesplats för alla som arbetar för svensk kirurgi där man både skall få lov att hålla sin första presentation, få kontinuerlig fortbildning och ta del av de senaste rönen. Jag vill därför uppmana er som håller i fortbildningsbudgeten – skicka era medarbetare till Kirurgveckan! Nästa år går Kirurgveckan av stapeln i Karlstad med temat Back to Surgery. Utifrån den förhandsinformation jag fått gör jag bedömningen att det kommer bli häpnadsväckande bra. Vi ses där, om inte förr!
184 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Early cancer in upper GI including ERCP & EUS With live sessions and dedicated program for physicians and nurses Save the date, preliminary programme on website now! 7-8 December 2023 - Stockholm, Sweden karolinskalive.com 6th Karolinska Live Vi hälsar följande nya medlemmar varmt välkomna: Redwanul Bari, Erik Bergquist, Fredrik Gerdsdorff, Martin Lawaetz, Jenny Grip Lindén, Richard Loayza, Karin Johansen, Kristyna Johansson Spillerova, Carl Larsson, Richard Loayza, Sofia Melin, Yasir Mohammed, Roxanna Mortazari, Anders Möller, Gustaf Nettelbladt, Caroline Rajala, Simeon Scheiman, Martin Sköldberg och Merve Åkerhielm. Nya medlemmar i Svensk Kirurgisk Förening
185 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Chefedaktören reflekterar Tack Anna! JONAS WALLINDER Sundsvall jonas.wallinder@svenskkirurgi.se Anna Höök har under sina nästan sex år som chefredaktör med aldrig sinande entusiasm och glädje hållit samman redaktionskommittén, rekryterat skribenter och hittat nya infallsvinklar. Med fokus på både innehåll och form har hon format tidningen till en tilltalande och intressant publikation som blivit en viktig samlande kraft för kirurger i Sverige och ett av Svensk Kirurgisk Förenings starkaste varumärken. Anna avgick i samband med att hon gick på föräldraledighet i maj, jag blev då erbjuden att verka som tillförordnad chefredaktör och fick av årsmötet förtroendet att fortsätta som ordinarie från årsskiftet. En kärlkirurg Som kärlkirurg i Sundsvall har jag arbetat uteslutande med kärlkirurgi sedan jag påbörjade min grenspecialisering 2011. Det är spännande att valberedning och årsmötet har valt att satsa på en chefredaktör från en mindre kirurgisk specialitet som formellt har samma relation till kirurgspecialiteten som urologi. Jag tolkar det som en vilja att samla den kirurgiska familjen och fokusera på våra gemensamma utmaningar. Kirurgisk sammanhållning Min målsättning med tidningen är att erbjuda alla kirurger en möjlighet hålla sig uppdaterade om utvecklingen inom ”våra” kirurgiska subspecialiteter men även barn- och plastikkirurgi. Bibehållandet av en kirurgisk allmänbildning är viktig för att kunna samarbeta både kliniskt och organisatoriskt. För att vi som profession ska kunna styra vår verksamhet på ett, för patienterna, bra sätt krävs en bredare förståelse för vad verksamheten innebär. Det gäller allt från när vi diskuterar prioriteringarna på akutlistan till användningen av vårdplatser eller centralisering av komplexa operationer. Den ökande fragmenteringen av kirurgin i subspecialiteter innebär stora vinster för våra patienter men det medför också stora utmaningar, kring det resonerar vår nye krönikör Alfred Lantz Janson i sin krönika. En bred vecka Kirurgveckan i Örebro erbjöd med ett imponerande program fina möjligheter att se bredden av den kirurgisk utvecklingen. Det var första gången på många år som jag hade möjlighet att delta under hela veckan och inte bara det kärlkirugiska programmet. Det var mycket intressant att se hur utvecklingen av alla våra subspecialiteter rusar framåt och det gav mig flera intressanta uppslag som kommer att förbättra min kliniska verksamhet. Har ni möjlighet så rekommenderar jag verkligen att besöka symposier som ligger utanför ert intresseområde nästa år, det är berikande. För er som inte hade möjlighet att vara med i Örebro så kommer tidningen att erbjuda många referat. Redan detta nummer innehåller bland annat en presentation av vinnaren av Stora forskarpriset, referat av BJS-föreläsningen, referat av Bästa avhandling och Bästa vetenskapliga ST-arbeten. Flera av föreläsningarna har även filmats och kommer att bli tillgängliga i efterhand. Som en del i fortbildning är fellowships ett populärt koncept för att vidareutveckla sina kunskaper med hjälp av tjänstgöring på annan ort, ofta utomlands. I detta nummer refereras två sådana fellowships fokuserade på kolorektal robotkirurgi respektive ÖGI-kirurgi. Läs några av artiklarna utanför din kliniska vardag – det kommer vara berikande.
186 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 En junidag damp det ned ett mejl i inboxen om att en viss Lisa Rydén ville få fatt i mig. Det hade visat sig vara svårt att ringa mig, eftersom mitt vanliga nummer var ersatt med ett brittiskt dito. Jag hade därmed haft viss förberedelse mellan operationerna där i Swansea, Wales, när jag fick till sist beskedet att jag vunnit årets forskarpris. Ändå var det samtalet klart mer pulshöjande än bäckenkirurgin jag just lämnat! Kort presentation Jag är född i den norrländska universitetsstaden Umeå, men mestadels uppväxt i Örnsköldsvik. Grundutbildning ägde rum på Karolinska Institutet och parallellt bedrev jag doktorandstudier under huvudhandledare Pernilla Lagergren. Avhandlingen rörde etiologi och kirurgisk behandling av esofaguscancer. Forskningsmiljön var klart inspirerande och forskarutbildningen lade en stabil grund för fortsatta projekt, där jag särskilt kom att intressera mig för anastomosläckage efter esofagusresektion. Det är inte utan viss munterhet jag kan konstatera att, även om man byter ända på gastrointestinalkanalen, kvarstår såväl problematiken som intresset. Efter avklarade studier genomförde jag allmäntjänstgöring och sedermera början av specialisttjänstgöring i kirurgi vid Örnsköldsviks sjukhus. Det var en danande tid ur ett kliniskt perspektiv, där unga läkare tidigt fick ta stort ansvar och belönades med god utbildning. Forskningen tuffade på ändå med gott stöd från Svenska Läkarsällskapet och inte minst Ihre Fellowship, där jag var med i den första kullen. Andra halvan av min specialisttjänstgöring genomfördes i Umeå där jag efter hand fick en forskningstjänst på deltid inom Wallenberg Centre for Molecular Medicine, vilket innebar skyddad forskningstid och betydande ekonomiskt stöd. Numera är jag universitetsöverläkare på kolorektalsektionen och sysslar främst med kolorektalcancer, där det mesta sker robotassisterat. Av stor vikt har dock det senaste året varit som Pelvic Oncology Fellow i Swansea, Wales, utan skymten av robot, i och med betydande volym avancerad bäckenkirurgi. Det har varit en klart utvecklande tid både professionellt och för oss alla i familjen, som av och till var tvungna att stå ut med Edward Longshanks alla borgar: It’s just another tower! utbrast en anonym medmänniska, som så att säga, inte hade fel. Forskargrupp Efter disputationen bytte jag forskningsfält respektive lärosäte till rektalcancer och Umeå universitet. Att börja om från början tar tid och energi, där jag haft ovärderligt stöd från mentorer som Markku Haapamäki och Malin Sund, men även Peter Matthiessen från Örebro och min far Jörgen Rutegård. Med åren har gruppen formaliserats och i skrivande datum har tre doktorander disputerat under min ledning, varav en kvarstår som post doc. Jag är huvudhandledare till ytterligare fyra doktorander i olika långt framskridna projekt, där en disputation planeras våren 2024. Forskningsgruppen har gott stöd av engagerade och kompeStora Forskarpriset Stora forskarpriset 2023 till Martin Rutegård MARTIN RUTEGÅRD Umeå martin.rutegard@umu.se Stora forskarpriset 2023 tilldelades Martin Rutegård. Här presenterar Martin själv sin bakgrund och vetenskapliga utveckling med en tyngdpunkt på registerstudier med modern kausal inferens. Vi får också en sammanfattning av pågående och planerade forskningsprojekt.
187 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 tenta statistiker, vilket är av stor vikt vid våra ibland metodologiskt komplicerade projekt. Oersättlig forskningssköterska och administrationshjälp finns också nära. Under åren har det utvecklats regionalt, nationellt och även internationellt samarbete, där forskningsgruppen även deltagit i kliniska prövningar (till exempel just avklarade multicenterstudien IntAct). Vårt signum måste ändå sägas vara registerbaserade observationsstudier med fokus på kausal inferens, vilket förutsätter initierad insyn i epidemiologiska principer, statistiska modeller av olika komplexitet, och inte minst olika svagheter och begränsningar som kan uppstå. Framför allt har forskningen centrerats kring etiologi, prevention, prediktion och konsekvenser av anastomosläckage efter främre resektion för rektalcancer. Kvalitetsregistret för kolorektalcancer (SCRCR) har använts i stor utsträckning, men även retrospektiv journalgranskning. Mindre prospektiva och translationella studier utifrån lokal biobank har också genomförts. Under planering är nu kliniska prövningar, där mycket fokus ägnas åt nära förestående randomiserad studie om selektiv användning av avlastande stomi. Forskningsprojekt Rektalcancer Rektalcancer är en sjukdom som drabbar drygt 2000 svenskar varje år. Kirurgi med eller utan förbehandling i form av strålning och cytostatika utgör standardbehandling, även om behandlingen för rektalcancer differentierats på ett anmärkningsvärt sätt de senaste åren; såväl watch-andwait som immunterapi håller på att finna sin roll och alltfler patienter kan numera behålla sin ändtarm. För tumörer i övre och mellersta rektum är den vanligaste operationen främre resektion, vilket innebär en kolorektal eller en koloanal anastomos, med målet att förutom bot från cancer bevara tarmkontinuiteten1. Anastomosläckage Tyvärr är det inte alls ovanligt med anastomosläckage (10–20%), ett fenomen som tenderar bli allt vanligare ju noggrannare man undersöker och ju längre man följer upp patienten2,3. Axiomatiskt brukar det hävdas att en anastomos behöver god blodförsörjning utan spänning, men det är sannolikt få anastomoser som de facto havererar på grund av ischemi; patofysiologin ter sig betydligt mer komplex än så, där etablerade riskfaktorer för läckageutveckling exempelvis innefattar lågt belägen anastomos, manligt kön, preoperativ strålning, samsjuklighet, men även obesitas och rökning4. Här har vår forskningsgrupp genomfört ett antal studier kring mer omdiskuterade riskfaktorer, där vi i motsats till en del tidigare studier inte funnit riskökning bland patienter behandlade med icke-steroida inflammationsdämpande läkemedel (NSAID)5,6 och heller inte att en hög ligatur av arteria mesenterica inferior skulle orsaka läckage7,8. Intressant nog understöds det senare av mekanistiska studier genomförda i Umeå, där perfusionen kring anastomosen inte särskilt verkar försämras utifrån ligaturnivå9, men däremot som funktion av anastomoshöjd10. En egentligen oförklarad könsskillnad Stora Forskarpriset Conwy Castle, norra Wales, i all sin prakt – ovanligt nog utan horisontellt regn.
188 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 finns vad gäller anastomosläckage, där vi kunnat påvisa att kvinnor med östrogenexponering har lägre risk jämfört med ej exponerade11. Biomarkörer Vidare har biobanken Uppsala-Umeå Comprehensive Cancer Consortium (U-CAN) använts för att i en matchad fall-kontroll studie undersöka huruvida proteiner i preoperativt serum kan predicera anastomosläckage, där vi fann att kemokinerna CXCL6 och CCL11 hade en mycket god prediktiv förmåga hos rektalcancerpatienter (figur 1)12. Denna forskning är i sin linda och fynden behöver valideras i större externa kohorter, men riktningen mot att bättre kunna välja ut patienter till rätt slags kirurgi är lovande. Kemokinerna är kopplade till systemisk inflammation och antimikrobiell aktivitet och båda dessa områden är heta forskningsområden. Inom ramen för en multicenterkohort har vi kunnat visa att graden av preoperativ inflammation, mätt utifrån C-reaktivt protein i kombination med albumin, är en uttalad riskfaktor för anastomosläckage13. Uppföljande studier inom biobanken U-CAN där kemokinfynden kan valideras planeras, men även där hänsyn kan tas till mikrobiomet i feces. Anastomosläckage är ett till synes svårfångat problem och vår forskningsgrupp planerar ett antal studier framöver för att försöka minska incidensen och förbättra behandlingen, där inte minst den nyligen genomförda datainsamlingen kallad RectoLeak (elva sjukhus med drygt 1100 patienter) kan rendera många givande projekt. Till sist medför anastomosläckage uttalade konsekvenser för patienterna och sjukvårdssystemet. Vi har kunnat belägga att läckage, förutom faktisk mortalitet2 är relaterat till low anterior resection syndrome (LARS)14,15 och fler studier planeras för att med en populationsbaserad design beskriva hur stor denna effekt är. Avlastande stomier Ett etablerat sätt att minska risken för och framförallt de omedelbara konsekvenserna av anastomosläckage är att anlägga en tillfälligt syftande avlastande stomi, vanligen en loopileostomi. Detta är närmast rutinförfarande vid låg främre resektion, men vi och andra har kunnat visa att denna avlastning kan leda till permanenta stomier16; mediationsanalys kan sära på effekter via lägre risk för läckage och högre risk för ej nedlagd stomi, vilket demonstreras i figur 2. Det är heller inte ovanligt med ibland svåra komplikationer efter nedläggning av stomier17 och risken för uttorkning och njurskada är inte obetydlig vid användning av loopileostomi18 (figur 3). Vi kommer framöver att undersöka reoperationsfrekvenser och hur många stomier som faktiskt inte läggs ned inom multicenterkohorten RectoLeak; ett uppföljningsprojekt använder den till flertalet nationella register länkade databasen CRCBase för att undersöka hur loopileostomi inverkar på en rad olika utfall kopplade till njurskador. Prospektiv nordisk studie Slutligen har undertecknad och föregående pristagare Pamela Buchwald påbörjat ett ambitiöst försök att genomföra en nordisk prospekStora Forskarpriset Figur 1. Beskriver tertildistributioner av proteinerna CXCL6 och CCL11, som redan innan kirurgi var signifikant förhöjda bland patienter som drabbades av anastomosläckage efter främre resektion för rektalcancer, jämfört med komplikationsfria kontroller. Figuren innehåller också en diskriminantanalys (QDA) där båda proteinernas nivåer kombineras och används för att särskilja patienter med läckage mot komplikationsfria kontroller. Alla tre grafer redovisas med receiver operating characteristic curves och en skattning av arean under kurvan (AUC) för att beskriva testmetodernas prestanda.
189 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Stora Forskarpriset Figur 2. Tid till diagnos av akut njurskada inom ett år efter främre resektion uppdelat på avlastande stomi eller ej, där grupperna är matchade utifrån störfaktorer. CR och CS står analys med eller utan competing risk från mortalitet. Figur 2. Mediationsanalys där den totala effekten av avlastande stomi på permanent stomi två år efter främre resektion bryts ned i den direkta och indirekta effekten. En liten skyddande effekt via anastomosläckage ses, medan en större risk via själva avlastningen kan skattas. tiv studie. Syftet är att inkludera alla patienter som opereras med låg främre resektion och att inom denna studie randomisera en grupp med lägre risk dels för utveckling av anastomosläckage, dels för mortalitet vid faktiskt läckage. Randomiseringen utgörs av att inte anlägga avlastande stomi som intervention, jämfört med standardbehandlingen avlastande stomi i denna situation. Patienterna kommer att följas två år efter kirurgi, där primärutfallet stomifri överlevnad utan förekomst av så kallad major LARS mäts. Målet är att undersöka om en mer selektiv strategi för stomianläggning kan förbättra operationsmetoden utifrån dess syfte: en säker operation med bevarande av tarmkontinuitet och god funktion. Här önskar vi samla in preoperativa blodprover för att i en stor multicenterkohort ytterligare validera tidigare nämnda fynd kring kemokiner för prediktion av anastomosläckage. Hittills verkar intresset stort för studien och det finns goda utsikter att inte bara inkludera många centra i Sverige, utan även i Danmark och Norge. Inte minst ser vi detta som ett utmärkt sätt att engagera kolorektalkirurger Norden över och utveckla forskningssamarbeten, där förhoppningsvis mycket ny kunskap kommer att kunna genereras och återföras i den kliniska verkligheten. Till sist är ju forskningen till för patienterna och här finns avsevärt lidande att lindra. Stor tacksamhet Jag har sett många otroligt duktiga kollegor vinna Stora Forskarpriset och därmed framföra sina imponerande föredrag i samband med prisceremonin. Det blev alltmer uppenbart att konkurrensen inte direkt avtar med åren. För mig var det verkligen inte självklart att bli pristagare till slut och tacksamheten är naturligtvis stor för allt stöd jag fått under åren – särskilt tack till mina doktorandhandledare, alla kliniska klippor där ute, de fantastiska mentorer jag redan nämnt ovan, och alla möjligheter som finansiärer både nationellt och regionalt erbjudit. Utan min forskningsgrupp och alla engagerade samarbetspartners runt om i landet hade inget av detta blivit verklighet. Umeå universitet och Norra sjukvårdsregionen har i synnerhet visat hur klinisk och epidemiologisk forskning kan stödjas på ett synnerligen beundransvärt sätt – det är inte för inte att det finns många talangfulla kirurger och forskare i Norrland. Stort tack också till Svensk Kirurgisk Förening och till min fina familj som stöttat mig alla dessa forskningsår. Referenser 1 Regionalt Cancercentrum Norr. Rektalcancer 2021. Nationell kvalitetsrapport för år 2021 från Svenska Kolorektalcancerregistret [Internet]. 2022 May. Available from: https://cancercentrum. se/globalassets/cancerdiagnoser/tjock- -och-andtarm-anal/kvalitetsregister/ tjock--och-andtarm-2022/rektalrapport2021_2022-05-24.pdf 2 Boström P, Haapamäki MM, Rutegård J, Matthiessen P, Rutegård M. Populationbased cohort study of the impact on postoperative mortality of anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer: Anastomotic leakage and mortality after anterior resection for rectal cancer. BJS Open. 2019 Feb; 3: 106–111. 3 Borstlap WAA, Westerduin E, Aukema TS, Bemelman WA, Tanis PJ, Dutch Snapshot Research Group. Anastomotic Leakage and Chronic Presacral Sinus Formation After Low Anterior Resection: Results From a Large Cross-sectional Study. Ann Surg. 2017 Nov; 266: 870– 877. 4 Pommergaard H-C, Gessler B, Burcharth J, Angenete E, Haglind E, Rosenberg J. Preoperative risk factors for anastomotic leakage after resection for colorectal cancer: a systematic review and metaanalysis. Colorectal Dis. 2014 Sep; 16: 662–671. 5 Kverneng Hultberg D, Angenete E, Lydrup M-L, Rutegård J, Matthiessen P, Rutegård M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2017 Oct; 43: 1908–1914. 6 Grahn O, Lundin M, Chapman SJ, Rutegård J, Matthiessen P, Rutegård M. Postoperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs in relation to recurrence, survival and anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer. Colorectal Dis. 2022 Feb 2; 7 Rutegård M, Hemmingsson O, Matthiessen P, Rutegård J. High tie in anterior resection for rectal cancer confers no increased risk of anastomotic leakage. Br J Surg. 2012 Jan; 99: 127–132. 8 Boström P, Haapamäki MM, Matthiessen P, Ljung R, Rutegård J, Rutegård M. High arterial ligation and risk of anastomotic leakage in anterior resection for rectal cancer in patients with increased cardiovascular risk. Colorectal Dis. 2015 Nov; 17: 1018–1027.
190 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 12 Holmgren K, Jonsson P, Lundin C, Matthiessen P, Rutegård J, Sund M, et al. Preoperative biomarkers related to inflammation may identify high-risk anastomoses in colorectal cancer surgery: explorative study. BJS Open. 2022 May 2; 6: zrac072. 13 Golshani P, Park J, Häggström J, Segelman J, Matthiessen P, Lydrup M-L, et al. The modified Glasgow Prognostic Score indicates an increased risk of anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2023 Jul 20; 38: 200. 14 Jutesten H, Buchwald P, Angenete E, Rutegard M, Lydrup M-L. High Risk of Low Anterior Resection Syndrome in Long-term Follow-up after Anastomotic Leakage in Anterior Resection for Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2021 Dec 15; 15 Kverneng Hultberg D, Svensson J, Jutesten H, Rutegård J, Matthiessen P, Lydrup M-L, et al. The Impact of Anastomotic Leakage on Long-term Function After Stora Forskarpriset 9 Rutegård M, Hassmén N, Hemmingsson O, Haapamäki MM, Matthiessen P, Rutegård J. Anterior Resection for Rectal Cancer and Visceral Blood Flow: An Explorative Study. Scand J Surg. 2016 Jun; 105: 78–83. 10 Back E, Brännström F, Svensson J, Rutegård J, Matthiessen P, Haapamäki MM, et al. Mucosal blood flow in the remaining rectal stump is more affected by total than partial mesorectal excision in patients undergoing anterior resection: a key to understanding differing rates of anastomotic leakage? Langenbecks Arch Surg. 2021 Sep; 406: 1971–1977. 11 Rutegård M, Moshtaghi-Svensson J, Weibull CE, Ottander U, Nordenvall C, Sund M. Exposure to oestrogen and risk of anastomotic leakage after colorectal cancer surgery - A clue to the different leak rates in men and women. Colorectal Dis. 2023 Jan; 25: 9–15. Anterior Resection for Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2020 May; 63: 619–628. 16 Holmgren K, Häggström J, Haapamäki MM, Matthiessen P, Rutegård J, Rutegård M. Defunctioning stomas may reduce chances of a stoma-free outcome after anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis. 2021 Nov; 23: 2859–2869. 17 Holmgren K, Kverneng Hultberg D, Haapamäki MM, Matthiessen P, Rutegård J, Rutegård M. High stoma prevalence and stoma reversal complications following anterior resection for rectal cancer: a population-based multicentre study. Colorectal Dis. 2017 Dec; 19: 1067–1075. 18 Rutegård M, Häggström J, Back E, Holmgren K, Wixner J, Rutegård J, et al. Defunctioning loop ileostomy in anterior resection for rectal cancer and subsequent renal failure: nationwide populationbased study. BJS Open. 2023 May 5; 7: zrad010. Svensk Kirurgisk Förening och Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi i samarbete med Skånes universitetssjukhus Malmö, inbjuder till Bakjoursskola Akut kolorektal kirurgi 22–24 november 2023 Skånes Universitetssjukhus Malmö Kursen innefattar vad du som bakjour eller blivande bakjour ska kunna vid tarmobstruktion, perforation, blödning, akut kolit, akuta postoperativa komplikationer och akuta proktologiska problem. Falldiskussioner med kursdeltagare och expertpanel. Fakultet: Pamela Buchwald, SUS Malmö Olof Hallböök, Universitetssjukhuset i Linköping Göran Heinius, Södersjukhuset Stockholm Henrik Jutesten, SUS Malmö Marcel Sadeghi, Falu lasarett Kursavgift: 7 000 kr för medlem i Svensk Kirurgisk Förening, icke medlem 8 000 kr. Anmälan via https://dr-utbildningsportalen.se/ Kursledning: Pamela Buchwald, pamela.buchwald@skane.se Kursadm: Kerstin Olsson, kerstin.r.olsson@skane.se
191 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Bakjoursfall del 1 Initial bedömning En 32-årig frisk kvinna utan tidigare anamnes på bukkirurgi kommer till prenatalavdelningen med lågt sittande buksmärta i sen graviditet. Hon är gravid i vecka 39+2 med första barnet. Buksmärtan debuterade föregående dygn och har tilltagit under natten. Patienten är afebril och stabil i vitala parametrar. Hon har känt normala fosterrörelser, har inga vaginala blödningar eller vattenavgång och förlägger smärtan i höger fossa. Hon förnekar illamående och kräkningar. Ingen aptitlöshet. Inga urinvägssymtom. Kapillärt CRP vid ankomst är 36. En obstetriker undersöker patienten gynekologiskt med normalfynd och CTG visar inget avvikande. Vid bukundersökning är patienten distinkt palpationsöm i höger fossa. Venösa prover drygt två timmar senare visar CRP 47 och leukocyter på 19,3. Kirurgjouren tillkallas för bedömning av patienten. Vid förnyad klinisk undersökning har patienten släppömhet och muskelförsvar i höger fossa samt indirekt ömhet. Förnyad provtagning i samband med undersökningen visar CRP 78, LPK 17,7 och neutrofila 14,9 (Appendicits Inflammatory Response (AIR) Score – 9 poäng). Svar på sidan 220. En differentialdiagnos till appendicit Akut buksmärta i sen graviditet kan innebära utmaningar vad gäller diagnostik och handläggningen och kräver ett gott samarbete över specialitetsgränserna. Layla Mirzaei beskriver ett fall med en något oväntad diagnos. LAYLA MIRZAEI Helsingborg layla.mirzaei@skane.se HENRIK BERGENFELDT Helsingborg henrik.m.bergenfeldt@gmail.com SOFIA DAHLBERG Helsingborg sofia.dahlberg@skane.se Följ SvenskKirurgi på ditt Instagramkonto!
192 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 BJS Society Award Perioperativt forskningsintresse Professor Kehlet har sedan tidigt haft ett stort intresse för patofysiologin kring den kirurgiska operationen. Hans studier riktades tidigt in mot vilka mekanismer som styr att återhämtning efter operation förhindras. Genom undersökningar bland annat kring epiduralbedövningens förmåga att påverka smärtans roll liksom de metabola störningar som operationer initierar startade en livslång forskargärning med inriktning på att underlätta patienternas återhämtning efter kirurgi. Redan under 1990-talet samlade han sina erfarenheter och publicerade några banbrytande arbeten som startade en förändring i hela hanteringen av peri operativ vård. Genom ett multimodalt så kallat fast track1 behandlingsprogram kunde hans team rapportera att patienter som genomgick kolonresektion kunde skrivas hem efter två dagar2,3. Detta i en tidsperiod när dessa patienter vårdades två veckor efter samma operation. Resultaten möttes initialt med skepsis och viss misstänksamhet, men senare studier visade att detta var fullt möjligt. Intresset för hans fast track ideer växte och hans arbeten var en stor inspirationskälla när Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Study Group startades, i vilken han medverkade i under de första åren. Generaliserbara principer Under sin långa karriär har Kehlet studerat effekterna av fast track inom en rad specialiteter så som kolonkirurgi, thoraxkirurgi, gynekologisk och urologisk kirurgi, samt höft och knäplastiker. Han kunde visa på positiva effekter oavsett vilken typ av operation som genomfördes genom att minska kroppens stressvar till det operativa traumat. Under de senare åren har hans fokus varit på höft och knäkirurgi och hans arbeten har revoHenrik Kehlet: en pionjär inom perioperativ vård tilldelas BJS Society Award Under sommaren tillkännagavs att professor Henrik Kehlet från Universitetet i Köpenhamn tilldelats det första priset instiftat av BJS Society för viktigaste insats för utvecklingen av kirurgi, The BJS Society Award. Detta nyinstiftade pris måste betraktas som en av de största, viktigaste och mest hedervärda att tilldelas inom internationell kirurgi, och det är svårt att hitta en mer värdig mottagare än Henrik Kehlet. Olle Ljungqvist, professor em, Örebro Universitet och Karolinska Institutet, grundare och tidigare ordförande ERAS Society, refererar. OLLE LJUNGQVIST Örebro/Stockholm olle.ljungqvist@oru.se Pristagaren Henrik Kehlet, Köpenhamn, tillsammans med artikelförfattaren Olle Ljungqvist.
193 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 BJS Society Award lutionerat återhämtningen efter dessa operationer. Under alla år har han sökt efter vad som hindrar patienten från att gå hem och undersökt en rad olika postoperativa störande fenomen så som smärta, kognition, sömnstörningar samt mekanismer bakom en rad vanliga kardiovaskulära komplikationer. Kehlets idéer om ett multimodalt angreppssätt med en kombination av behandlingar för att hantera problem som har flera orsaker ter sig idag helt logisk, men var vid tidpunkten då de presenterades helt revolutionerande. Hans idéer väckte dock snabbt intresse då han kunde visa på mycket fina resultat genom fokus på ett relativt begränsat antal behandlingar kring operationen. Hans multimodala angreppssätt lade grunden för det arbete som sedermera utvecklats inom ERAS Society guidelines4 där alla evidensbaserade behandlingar inkluderas i behandlingsprogrammen (www.erassociety.org). Framtiden Trots att ideerna som Kehlet formulerade funnits i snart 30 år så är fast track/ERAS långt ifrån standard runt om i världen. I Sverige arbetar SwERAS, en nationell förening kopplad till ERAS Society, aktivt för att sprida dessa budskap och gör det med framgång framför allt inom kolorektal kirurgi, medan spridningen inom andra specialiteter gått trögare. Här finns möjligheter till förbättring och samarbeten. Särskilt i en tid av knappa resurser. Jag har haft glädjen att känna Henrik Kehlet sedan mer än 30 år och har haft nöjet att följa hans otroliga gärning inom kirurgin och kontinuerligt diskutera olika aspekter kring vårt gemensamma intresse kring återhämtning efter kirurgi. Han förblir en stor inspirationskälla för mig personligen och för alla inom ERAS Society. Det är mycket glädjande att hans arbete på detta hedervärdiga sätt uppmärksammas. Rekommenderade artiklar, referenser 1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17. doi: 10.1093/ bja/78.5.606. PMID: 9175983. 2. Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, Crawford ME, Kehlet H. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet. 1995 Mar 25;345(8952):763-4. doi: 10.1016/s01406736(95)90643-6. PMID: 7891489 3. Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br J Surg. 1999 Feb;86(2):227-30. doi: 10.1046/j.1365-2168.1999.01023.x. PMID: 10100792.. 4. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298. doi: 10.1001/jamasurg.2016.4952. PMID: 28097305. ”MAN TRÄNAS I ATT HANTERA EN STÖRRE BREDD AV MEDICINSKA TILLSTÅND, BÅDE ’SKARPT’ OCH I ÖVNING.” ERIC, SPECIALISTLÄKARE Som kirurg kommer du finnas nära våra soldater och sjömän i fält eller ombord. Foto: Anna Norén/Försvarsmakten. Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som kirurg arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. När vi har behov av kirurger, annonserar vi ut tjänsterna på forsvarsmakten.se/ledigajobb. Vi söker då dig som är eller snart blir specialist i kirurgi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med god fysik och beredd att arbeta nationellt och/eller internationellt. Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering. Frågor? Du når oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se
194 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Gastroesofageal refluxsjukdom och antireflux kirurgi Gastroesofageal refluxsjukdom är ett kroniskt tillstånd som drabbar närmare en av tio av den vuxna befolkningen och karakteriseras av halsbränna, sura uppstötningar och inflammation i matstrupen. När den medicinska behandlingen inte är tillräckligt effektivt erbjuds ibland antirefluxkirurgi, vilket i regel innebär att man gör en plastik av magsäckens fundus del (fundoplikation) runt delar av eller hela omkretsen av nedersta delen av matstrupen. Flera randomiserade studier har dokumenterat en liknande eller i vissa avseenden bättre effekt av antirefluxkirurgi jämfört med långtidsbehandling med protonpumpshämmare. En viktig delmekanism bakom uppkomsten och den fortsatta utvecklingen av gastroesofageal refluxsjukdom är förekomst av hiatushernia av så kallad glidtyp (typ 1 se figur 1). En av många möjliga fördelar med den kirurgiska behandlingsstrategin är att inte bara de funktionella defekterna i den gastroesofageala övergången hos patienter med gastroesofageal refluxsjukdom rekonstrueras, utan att också hiatusbråcket kan behandlas. Effektiviteten av denna senare del av rekonstruktionen är ofullständigt studerad, speciellt i ett längre tidsperspektiv. Utmaningar och variationer i laparoskopisk fundoplikation Laparoskopisk fundoplikation leder i de flesta fall till god refluxkontroll, men kan medföra bieffekter i form av svårigheter att svälja (dysfagi) samt uppkördhetskänsla i övre delen av buken (bloating). I stora delar av världen har kirurgisk praxis sedan länge varit att som standardoperation rekommendera en total 3600 fundoplikatur, en teknik som ursprungligen designades av Rudolf Nissen. Tidigare studier har visat att 3600 fundoplikaturen kan ha en bättre reflux kontroll men oftare följs av mekaniska biverkningar än vad som ses efter en partiell främre eller bakre fundoplikation. Mekanismerna bakom uppkomsten av dessa biverkningar har klarlagts och de olika operationerna resulterar i olika påverkan på nedre esofagussfinkterns vilotonus, sfinkterns förmåga att slappna av som svar på fysiologiska stimuli, liksom på frekvensen av transienta relaxationer av nedre esofagussfinktern. Alla dessa funktioner är betydelsefulla för att maten skall passera ostört ned till magsäcken och att nedsvald luft skall kunna evakueras. Det finns risk att en total fundoplikatur överkorrigerar de mekaniska defekterna i gastroesofageala övergången, vilket leder till en superkompetent cardia. I litteraturen, saknas det studier som jämför långsiktiga funktionella resultat mellan total och partiell fundoplikatur. Bråckrecidiv och nätförstärkning Ett utmanande kliniskt problem som kan förekomma efter laparoskopisk antireflux kirurgi är risken för anatomiskt recidiv av hiatusbråcket vilket har dokumenterats i litteraturen med en prevalens på 10–15 procent. Recidivet av hiatusbråck medför en ökad risk för symptomatiskt återfall vilken kan leda till en reoperation med ökad risk för både operationsrelaterade och postoperativa komplikationer. De vanligaste orsakerna till recidiv är relaterade till otillräcklig reparation av hiatus (cruraplastik). Diafragmans kontinuerliga rörelser och buktryck, utsätter crura och hiatusregionen för betydande mekanisk belastning, vilket successivt kan påverka cruraplastiken. Inom andra områden av bråckkirurgi, särskilt vid ljumskbråcksoperationer, har nät använts med utmärkta resultat. Vid antireflux kirurgi har nät använts för att minska risken för recidiv av hiatusbråcket och tidigare studier hade visat minskad risk för recidiv men senare randomiserade studier med längre uppföljningstid visade ingen skillnad. Bästa kirurgiska avhandling Kirurgisk rekonstruktion av funktionella och anatomiska defekter i hiatus diafragmatica Under kirurgveckan tilldelades Apostolos Analatos pris för bästa kirurgiska avhandling. Här han refererar sin avhandling som jämför utfallet av olika behandlingsmetoder för gastroesofageal reflux och hiatusbråck med hjälp av randomiserade studier. APOSTOLOS ANALATOS Nyköping apostolos.analatos@regionsormland.se
195 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Dessutom kan appliceringen av nätet i hiatus medföra en risk för allvarliga komplikationer på grund av främmandekroppsreaktioner som erosionsskador och stenoser på esofagus. Möjligen kan risken för recidiv av hiatusbråcket reduceras vid kirurgi även för patienter med gastroesofageal refluxsjukdom med mindre hiatusbråck när man förstärker crura med nät, men detta har inte undersökts i randomiserade studier. Dessutom saknas det i litteraturen randomiserade studier avseende nätanvändning med långtidsresultat. Sammantaget pekar den nuvarande litteraturen på betydelsen av en mer djupgående utvärdering av nätmaterial och tekniker för cruraplastik vid fundoplikation för att minska risken för recidiv och förbättra de långsiktiga resultaten för dessa patienter. Paraesophageala bråck och antireflux kirurgi Den anatomiska defekten i hiatus (glidbråcket), som är så vanlig i samband med gastroesofageal refluxsjukdom, kan även manifestera sig som paraesophageala bråck (typ 2 till 4, figur 1). Vad som är karakteristiskt för dessa typer är att de långt ifrån alltid är förenade med gastroesofageal refluxsjukdom, de är inte sällan väldigt stora och hos vissa typer är den gastroesofageala övergången lokaliserad på sin korrekta anatomiska plats i bukhålans övre del. Ett problem med dessa anatomiska hiatusdefekter är storleken, vilket ställer speciella krav på det sätt på vilket defekterna försluts. Internationellt förekommer en splittrad bild när det gäller de kirurgiska metoderna för själva förslutningen av hiatus defekten där många idag väljer ett syntetiskt material framför att bara adaptera crura diaframatica med enkla suturer. De allra flesta centra i världen adderar därefter en 3600 fundoplikatur eftersom det råder en allmän uppfattning att många av dessa har en samtidig gastroesofageal refluxsjukdom. Observationer finns emellertid som anger att endast hälften av dessa har refluxsjukdom, varför det finns skäl att anta att om man adderar en 3600 till den andel som inte har refluxsjukdom, så skapas ett kliniskt signifikant avflödeshinder i Figur 1. Hiatus bråck , typ I-IV. Normal anatomy Type I Type II Type III Type IV den gastroesofageala övergången som leder till sväljningssvårigheter. Syfte Syftet med denna avhandling var att kritiskt utvärdera den kirurgiska metodiken för behandling av gastroesofageal refluxsjukdom och tillhörande hiatusbråck. De mer specifika målen var: • Att bestämma de funktionella och anatomiska kort- och långtidsresultat hos patienter som opererats för GERD och samtidig förekomst av hiatusbråck, med två olika standardoperationer (Studie I och II). • Att bestämma de funktionella fördelarna med och långtidsresultat (> 15 år) av en 2700 fundoplikatur jämfört med den traditionella 3600 operationen (Studie III). • Att jämföra en total och posteriorpartiell fundoplikation vid rekonstruktion av paraesofageal bråck (Studie IV). Delarbete I och II (in press) Dessa två studier var designade som dubbel blindade randomiserade interventionsstudier med kort respektive långtidsuppföljning. I studien inkluderades GERD-patienter med hiatusbråck av definierad storlek samt med symptom som motiverade kirurgisk rekonstruktion i form av fundoplikatur. Totalt inkluderades i studien 159 patienter som randomiserades till suturplastik eller förstärkning av plastiken med syntetiskt material, så kallad patch (mesh) (figur 2). Dessa patienter karakteriserades före och efter operationen med ambulatorisk pH-manometri, esofagusröntgen, gastroskopi och livskvalitetformulär. Primärt utfall var radiologiskt verifierat recidiv av hiatusbråcket ett år efter Bästa kirurgiska avhandling Figur 2. Cruraplastik med enstaka suturer (vä) och mesh förstärkning (hö).
196 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 operationen i studie I och efter mer än tio år i studie II. Totalt randomiserades 77 patienter till suturplastik och 82 till förstärkning av crura med patch. Ett år efter operationen hade sex av 64 patienter (9%) i patchgruppen recidiv av hiatusbråcket jämfört med två av 64 (3%) i suturgruppen. Det fanns inga skillnader mellan grupperna avseende refluxkontroll eller användning av protonpumphämmare (PPI). Tre år efter operationen hade 13 procent av patienter i patchgruppen och tio procent i suturgruppen recidiv av bråcket. Inga skillnader noterades mellan grupperna avseende livskvalitet, men fler patienter i patchgruppen hade ökade sväljningssvårigheter för fast föda. I studie II, var 145 patienter som tidigare hade randomiserats till suturplastik eller patchförstärkning tillgängliga för inklusion. Av dessa patienter, accepterade 103 att delta i uppföljningsstudien (71%). Medel uppföljningstiden var 13 år, varvid radiologiskt verifierade recidiv av bråcket kunde konstateras hos 46 procent i patchgruppen och hos 28 procent i suturgruppen. Inte nu heller noterades skillnader mellan grupperna avseende livskvalitet eller PPI användning. Däremot bestod de ökade dysfagibesvär för fast föda för patienter i patchgruppen i jämförelse med suturgruppen. Delarbete III Denna studie var en långtidsuppföljning av en randomiserad interventionsstudie där 460 patienter med kronisk GERD tidigare hade randomiserats till antingen en 2700 (partiell fundoplikation) eller 3600 (total fundoplikation) fundoplikatur, figur 3. Primärt utfall var sväljningssvårigheter 15 år efter operationen och sekundära utfall var refluxkontroll och livskvalitet. För denna studie var 407 patienter tillgängliga, och vi erhöll data från 310 (76%). Av dessa patienter, varav 159 tidigare randomiserade till partiell fundoplikation och 151 till total fundoplikation. Medel uppföljningstid var 16 år. Studien fann att dysfagipoängen för fast och flyttande föda var låg i båda grupperna, utan statistisk signifikans mellan grupperna. Inga skillnader noterades heller Figur 3. Total fundoplikation (vä) och partiell posterior (hö). mellan grupperna avseende refluxkontroll eller livskvalitet. Delarbete IV I denna studie inkluderades 70 patienter med stora symptomgivande paraesofageala bråck (typ 2 till 4). Inkluderande centra var Ersta sjukhus Stockholm eller Karolinska Huddinge Stockholm. Dessa patienter randomiserades till att erhålla en 3600 eller 1800 fundoplikation efter hiatusplastik. Primärt utfall var sväljningssvårigheter sex månader efter operation. Sekundära utfall var livskvalitet, refluxkontroll och radiologiskt verifierat recidiv av hiatusbråcket. Totalt, 70 randomiserades patienter till en Nisen (n=32) eller till en Toupet (n=38) fundoplikatur. Dysfagibesvär var tämligen vanligt innan operationen hos dessa patienter men dysfagiscoren förbättrades signifikant bara i Toupet gruppen. Dakkak dysfagiscoren (som ger en mer funktionellt och uttömmande värdering av sväljningsförmågan) var signifikant högre i Nissen gruppen i jämförelse med Toupet gruppen, sex månader efter operationen. Livskvalitetscores förbättrades under uppföljningstiden i båda grupperna jämfört med baseline men med en fördel för dem med en Toupet fundolikatur. Slutigen, radiologiskt verifierat recidiv av paraesofageala bråcket var lika frekvent i båda grupperna readan vid sex månader efter operationen. Slutsatser Delarbete I och II visade att förstärkningen av crura med patch inte minskar risken för recidiv av hiatusbråcket. Utöver detta och med tanke på att flera patienter i patchgruppen hade ökade besvär med sväljningssvårigheter för fast föda, kan patch förstärkning inte rekommenderas hos patienter som genomgår operation mot GERD och samtidig HH. Delarbete III visade att båda 2700 och Nissen total fundoplikatur ger utmärkta och lika goda resultat, avseende refluxkontroll och normal livskvalitet, hos patienter som genomgick operation mot GERD. Denna effekt blir mer tydlig ju längre tid efter operationen som passerat. Delarbete IV visade att Toupet fundoplikation är att föredra hos patienter som genomgår operation mot paraesofagealt bråck för att minska risken för sväljningssvårigheter postoperativt. Referenser Delarbete I. Analatos A, Håkanson BS, Lundell L, Lindblad M, Thorell A. Tension-free mesh versus suture-alone cruroplasty in antireflux surgery: a randomized, double-blind clinical trial. Br J Surg. 2020;107(13):17311740. doi:10.1002/bjs.11917. Delarbete III. Analatos A, Håkanson BS, Ansorge C, Lindblad M, Lundell L, Thorell A. Clinical Outcomes of a Laparoscopic Total vs a 270° Posterior Partial Fundoplication in Chronic Gastroesophageal Reflux Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery. Published online April 20, 2022. doi:10.1001/jamasurg.2022.0805. Delarbete IV. Analatos A, Lindblad M, Ansorge C, Lundell L, Thorell A, Håkanson BS. Total versus partial posterior fundoplication in the surgical repair of para-oesophageal hernias: randomized clinical trial. BJS Open. 2022;6(3):zrac034. doi:10.1093/bjsopen/ zrac034. Bästa kirurgiska avhandling A. B.
www.svenskkirurgi.seRkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=