223 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Utöver ”vanliga” HPB fall såsom cancer, cystor, gallstensrelaterade sjukdomar och trauma, förekommer andra endemiska åkommor som är ovanliga i västerländska länder. Detta ger mer variation och utmaning när det gäller diagnostik och handläggning av patienterna. Samtidigt finns en del logistiska och resursrelaterade utmaningar, såsom avstånd och tillgänglighet, som påverkar de medicinska besluten, till exempel finns ingen möjlighet till neoadjuvant cellgiftbehandling med Folfirinox för patienter med pankreascancer. Det finns mycket att berätta och beskriva, men jag har här valt ut några specifika tillstånd. Cystiska leverförändringar Differentialdiagnostiken och handläggningen för de benigna åkommorna skiljer sig från Sverige. Ett exempel är cystiska förändringar i levern. Är det en parasitisk cysta? Amoebisk eller varbildande leverabscess? Simpel cysta? Biliärt cystoadenom? Malignt? Leverabcesser är vanligt förekommande och indelas i varbildande, amöbiska och mykotiska (svamp). Varbildande leverabscesser, till följd av vaskulär, biliär, kryptogen eller traumatisk dissemination, behandlas i de flesta fall med antibiotika med eller utan dränage. Indikation för kirurgisk resektion finns om cystan är multilokulär, recidiverande eller rupturerade. Amoebiska leverabscsser orsakas av protozon Entamoeba Histolytica och behandlas med metronidazole och dränage. Amöbiska leverabscesser har en annan klinisk presentation än de varbildande och patienterna är sällan akut sjuka eller septiska. Patienterna söker vård med en längre anamnes inkluderande nedgånget utseende, febertoppar, viktnedgång, malnutrition och dåligt allmäntillstånd. Ibland beskrivs symtom av amöbadysenteri. Det är inte heller ovanligt att dessa abscesser rupturerar in i pleura eller pericardiet och kan orsaka tamponad. Hyatidcystor Echinococcus granulosus infektion är fortfarande ett stort kliniskt problem i landsbygdens fåruppfödningssamhällen i Sydafrika. De vanligast drabbade organen är lever och lunga. De flesta hyatidcystor är kliniskt tysta och diagnostiseras som bifynd eller när komplikationer uppstår. Hälften av patienterna med hyatidcystor har samtidigt HIV infektion och det är inte ovanligt att de då har infekterade/rupturerade cystor vid debuten som kräver akut operation2. Hydatidcystor har ett typiskt radiologiskt utseende och kan med hjälp av ultraljud klassas i olika stadier enligt WHO eller Gharbi, beroende på aktiviteten i cystan. Inaktiva cystor kan behandlas konservativt. Behandlingen av aktiva cystor är medicinsk, minimalinvasivt eller med öppen kirurgi. De mest effektiva kemoterapeutiska medlen mot parasiten är bensimidazolkarbamaterna, albendazol och mebendazol. Den vanligaste minimalinvasiva tekniken är PAIR (punktion, aspiration, injektion och reaspiration) som dock kräver avsevärd expertis. Öppen kirurgi är fortfarande den mest tillgängliga och praktiserade behandlingsmetoden i Sydafrika. De kirurgiska alternativen är antingen radikala i form pericystektomi eller leverresektion. Kirurgiskt konservativa metoder innebär deroofing och borttagning av kvarvarande cystkavitet. Perioperativ behandling med Albendezol ges oftast i minst två veckor innan operationen och en månad postoperativt. Olika skolicida eller mask-dödande medel såsom Eusol (Natriumhypoklorit) eller hyperton saltlösning används intraoperativt for att eradikera cystan och maskarna. Komplicerade cystor (med intrabiliär ruptur eller/och sekundär infektion) kan kräva ERCP med stentbehandling för att få gallgångarna rena före operation3. Fri ruptur i bukhålan (spontan eller till följd av trubbigt trauma) kräver akut laparotomi med lavage. Många enklare hydatidlevercystor opereras med deroofing i glesbygden och är en operation många ST-läkare behärskar. Till GSH remitteras de svåra fallen såsom recidiv, då det kan krävas leveresektion eller behov av samoperation med thorax. Principen för en deroofing av en hydatidcysta är att man börjar med att mobilisera levern och identifierar cyst-”taket”. Sedan dukar man runt cystan med kompresser indränkta i skolicidisk medel såsom Eusol (i händelse av spill). Därefter utförs öppet PAIR två–tre gånger och när cystan är tömd reseceras taket längst leverkanten. En tång används för att sedan plocka ut cystmembran. Galläckage sys över. Den inre lagret av cystan (germinala lagret) abladeras med diatermi eller argon. Cystkanterna sys över fortlöpande och dränage lämnas i cysthålan då risken för postoperartivt gallläckage är stor. Portal hypertension HPB-sektionen på GSH har historiskt sett hanterat varicerblödningar till följd av portalhypertension och gör så än idag. I västerländska länder står levercirros för 90 procent av fallen med portalhypertension, de resterande fallen är på grund av extrahepatisk portalventrombos och idiopatisk portalhypertension, som orsakar icke-cirrhotisk portalhypertension. En intressant orsak till tillståndet, som ingår som differentialdiagnos i Sydafrika, även ganska vanligt i subsahariska Afrika, är leverschistosomiasis (Behalrzia). Detta är en kronisk infektion av Schistosoma Manis ägg i porta cirkulationen4. I endemiska områden i östra Sydafrika är prevalensens upp till 95 procent bland små barn5. Den mest signifikanta komplikationen av portalhypertension är varicerblödning, som förekommer hos 15 procent av patienterna oberoende av den underliggande sjukdomen. Många av dessa patienter har också gastriska varicer och mycket stora, grova portosystemiska venshuntar. Den primära behandlingen för variceblödning är medicinsk och endoskopisk ligaturbehandling enligt Baveno VI-riktlinjerna. Även tidig Transjugular Intrahepatisk Portosystemisk Shunt (TIPS) bör övervägas hos patienter med hög risk för behandlingssvikt eller vid misslyckad medicinsk och endoskopisk behandling. Sexveckorsdödligheten efter variceblödning är fortfarande 20–35 procent och reblödning förekommer hos 20–30 procent, vilket gör att en del patienter med variceblödning kräver Reseberättelse
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=