195 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 4 • 2023 Dessutom kan appliceringen av nätet i hiatus medföra en risk för allvarliga komplikationer på grund av främmandekroppsreaktioner som erosionsskador och stenoser på esofagus. Möjligen kan risken för recidiv av hiatusbråcket reduceras vid kirurgi även för patienter med gastroesofageal refluxsjukdom med mindre hiatusbråck när man förstärker crura med nät, men detta har inte undersökts i randomiserade studier. Dessutom saknas det i litteraturen randomiserade studier avseende nätanvändning med långtidsresultat. Sammantaget pekar den nuvarande litteraturen på betydelsen av en mer djupgående utvärdering av nätmaterial och tekniker för cruraplastik vid fundoplikation för att minska risken för recidiv och förbättra de långsiktiga resultaten för dessa patienter. Paraesophageala bråck och antireflux kirurgi Den anatomiska defekten i hiatus (glidbråcket), som är så vanlig i samband med gastroesofageal refluxsjukdom, kan även manifestera sig som paraesophageala bråck (typ 2 till 4, figur 1). Vad som är karakteristiskt för dessa typer är att de långt ifrån alltid är förenade med gastroesofageal refluxsjukdom, de är inte sällan väldigt stora och hos vissa typer är den gastroesofageala övergången lokaliserad på sin korrekta anatomiska plats i bukhålans övre del. Ett problem med dessa anatomiska hiatusdefekter är storleken, vilket ställer speciella krav på det sätt på vilket defekterna försluts. Internationellt förekommer en splittrad bild när det gäller de kirurgiska metoderna för själva förslutningen av hiatus defekten där många idag väljer ett syntetiskt material framför att bara adaptera crura diaframatica med enkla suturer. De allra flesta centra i världen adderar därefter en 3600 fundoplikatur eftersom det råder en allmän uppfattning att många av dessa har en samtidig gastroesofageal refluxsjukdom. Observationer finns emellertid som anger att endast hälften av dessa har refluxsjukdom, varför det finns skäl att anta att om man adderar en 3600 till den andel som inte har refluxsjukdom, så skapas ett kliniskt signifikant avflödeshinder i Figur 1. Hiatus bråck , typ I-IV. Normal anatomy Type I Type II Type III Type IV den gastroesofageala övergången som leder till sväljningssvårigheter. Syfte Syftet med denna avhandling var att kritiskt utvärdera den kirurgiska metodiken för behandling av gastroesofageal refluxsjukdom och tillhörande hiatusbråck. De mer specifika målen var: • Att bestämma de funktionella och anatomiska kort- och långtidsresultat hos patienter som opererats för GERD och samtidig förekomst av hiatusbråck, med två olika standardoperationer (Studie I och II). • Att bestämma de funktionella fördelarna med och långtidsresultat (> 15 år) av en 2700 fundoplikatur jämfört med den traditionella 3600 operationen (Studie III). • Att jämföra en total och posteriorpartiell fundoplikation vid rekonstruktion av paraesofageal bråck (Studie IV). Delarbete I och II (in press) Dessa två studier var designade som dubbel blindade randomiserade interventionsstudier med kort respektive långtidsuppföljning. I studien inkluderades GERD-patienter med hiatusbråck av definierad storlek samt med symptom som motiverade kirurgisk rekonstruktion i form av fundoplikatur. Totalt inkluderades i studien 159 patienter som randomiserades till suturplastik eller förstärkning av plastiken med syntetiskt material, så kallad patch (mesh) (figur 2). Dessa patienter karakteriserades före och efter operationen med ambulatorisk pH-manometri, esofagusröntgen, gastroskopi och livskvalitetformulär. Primärt utfall var radiologiskt verifierat recidiv av hiatusbråcket ett år efter Bästa kirurgiska avhandling Figur 2. Cruraplastik med enstaka suturer (vä) och mesh förstärkning (hö).
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=