154 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Är zenit passerat? ”Peak oil” är ett begrepp som antagligen de flesta hört talas om och som introducerades redan på 1950-talet av M. King Hubbert. Enkelt uttryckt handlar detta om tidpunkten när den maximala råoljeproduktionen är uppnådd och somliga tycks hävda att så skede 2006. Som kirurger kan vi fundera på om vi nu lever i perioden som framöver kommer beskrivas som peak surgery. Upplever vi den era då kirurgin passerat zenit och framöver kommer få en successivt minskad betydelse? En succesiv utveckling Föregående kirurggenerationer behandlade ulcussjukdomen med Billroth-resektioner och proximal vagotomi – idag förskriver vi protonpumpinhibitor och antibiotika. Patienter med koledochussten genomled öppna operationer där stenar slevades ut och T-drän anlades vilket nu ersatts av endoskopiska metoder. Man förbluffas också över att stor öppen kärlkirurgi i mycket hög grad ersatts av endovaskulära interventioner. Gastroenterologiska och endoskopiska framsteg har sannolikt reducerat förekomsten av IBDkirurgi och den kirurgi som trots allt utförs går mot alltmer minimalinvasiva tekniker och konservativa resektioner. Onkologisk kirurgi Men inte endast stor kirurgi på benign indikation tycks vara på retur. Kanske gäller det i ännu högre grad den onkologiska kirurgin som utmanas av alltmer av förfinade onkologiska terapier vilka i ökande utsträckning involverar precisionsmedicin. Ett tydligt exempel på en malign diagnos där kirurgin idag spelar en ytterst begränsad terapeutisk roll är analcancer. Fram till sent 1970-tal opererades patienterna med abdominoperineal rektumresektion men efter introduktion av kombinerad kemoradioterapi ändrades paradigmet. Trots detta opererades fram till för omkring 20 år sedan ändå upp till 30 procent av patienterna men nu kan man i nationella kvalitetsregistret se att >90 procent går i komplett remission efter onkologisk terapi och kirurgi har blivit en sällan-händelse. Efter 1950- och 1960-talets mutilerande radikala mastektomier vid bröstcancer uppfattades modifierad radikal mastektomi, ”mod rad” som man sa en gång, som ett stort framsteg. En snabb koll i nationella kvalitetsregistret för bröstcancer visar att 2022 opererades i Sverige 73 procent av patienterna med invasiv cancer med bröstbevarande kirurgi och i vissa regioner var siffran nästan 90 procent. Levermetastaskirurgin har förändrats från stor resektionskirurgi via små atypiska leverresektioner i riktning mot alltmer ablation, vilket ofta kan göras perkutant. I nationella vårdprogrammet för esofaguscancer beskrivs nu att definitiv kemoradioterapi är ett alternativ vid vissa tumörstadier och vid senaste ESSO-mötet hölls en hel session kring organ-bevarande strategier för esofaguscancer. Vid rektalcancer är en organbevarande handläggning, ofta kallat watchand-wait eller W&W, vid klinisk komplett respons efter neoadjuvant terapi en accepterad strategi internationellt och implementering genom en studie pågår i Sverige. I en nyligen publicerad internationell randomiserad fas-III studie där kontaktradioterapi i kombination med extern strålning gavs till patienter med tidig eller intermediär rektalcancer var resektionsfri 3 års-överlevnad 81 procent1. Kolorektalcancer Eftersom våra huvudsakliga arbetsuppgifter rör behandling av patienKirurgins framtid Peak Surgery Ulf O. Gustafsson, Stockholm, ulf.o.gustafsson@regionstockholm.se Per J. Nilsson, Stockholm per.j.nilsson@regionstockholm.se Anna Martling, Stockholm, anna.martling@ki.se Tre erfarna överläkare resonerar kring kirurgins utveckling och spår en nedgång av kirurgiska interventioner. Vi som specialitet måste förbereda oss på de utmaningar som en sjunkande kirurgisk volym kommer att innebära.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=