Nummer 3/2024 Årgång 82 Bråckkirurgi: Nya riktlinjer Robotassisterad kolorektalkirurgi Robotassisterad bråckkirurgi Peak Surgery: Har kirurgin någon framtid? Svensk Kirurgi
108 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 2 • 2017 21 Välkommen till SwERAS-dagarna 21–22 november 2024 Plats: World Trade Center, Stockholm Program ERAS - rutiner & resultat Sköra äldre patienter med Akut buk Vad är ett bra vårdresultat och hur når vi dit? Två dagar fyllda av intressanta föreläsningar, paneldiskussioner och nätverkande inom kirurgisk vård och perioperativ medicin SwERAS-dagarna erbjuder initierade specialistföreläsningar för alla som vill utöka sina kunskaper för utvecklingen av vården inom de kirurgiska specialiteterna. Pre Course 20 november Som vanligt erbjuder vi dagen före mötet en endagskurs på Ersta sjukhus för de som önskar starta ett ERAS-program och för de sjukhus som behöver en reaktivering. Läs mer på SwERAS hemsida: www.sweras.se Deltagaranmälan kan göras på hemsidan från augusti. Varmt välkomna!
109 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Svensk Kirurgi Organ för Svensk Kirurgisk Förening Ansvarig utgivare, chefredaktör Jonas Wallinder Sundsvall jonas.wallinder@svenskkirurgi.se Övriga redaktörer Vladimir Gatzinsky vladimir.gatzinsky@vgregion.se Per Hede per.hede@regionvarmland.se Hildur Thorarinsdottir hildur.t@gmail.com Hanna Ribbing Wilén, hanna.ribbing-wilen@ regionstockholm.se layout Lars Eriksson lars@larsart.se Annonser Lars Johansen Kir klin, KSS, 541 85 Skövde Tel 0500-43 10 00 lars.johansen@vgregion.se Tryck Elanders Sverige AB ISSN 0346-847X Manusstopp Nr Manusstopp Utgivning 4/2024 23 augusti v 40 5/2024 27 september v 45 6/2024 8 november v 51 Svensk Kirurgisk Förenings kansli Box 738, 101 35 Stockholm Besöksadr: Klara Östra Kyrkogata 10 Tel 072-221 42 04 kansliet@svenskkirurgi.se www.svenskkirurgi.se Org nr 826001-3613 Innehåll Ledaren Eloge till alla utbildningsengagerade Helena Taflin.................................................................................................................111 Chefedaktören reflekterar Vad gör en kirurg? Jonas Wallinder, Sundsvall............................................................................................112 Föreningen Kallelse till årsmöte Styrelsen.......................................................................................................................113 Föreningen SKRÅ – Implementering av arbetstidslagstiftningen Mattias Prytz................................................................................................................114 Ny redaktör Presentation Hanna Ribbing-Wilén Hanna Ribbing-Wilén...................................................................................................116 Klinisk forskning Skriva artiklar för att bli publicerad Martin Björck................................................................................................................118 Kärlkirurgi AAA screening Vladimir Gatzinsky, Göteborg.......................................................................................122 Barnkirurgi Gastrostomier hos barn Johan Danielsson..........................................................................................................126 Bråckkirurgi Bråckdagarna Hildur Thorarinsdottir...................................................................................................130 Bråckkirurgi Ärrbråck – riktlinjer Patrik Pettersson. .........................................................................................................136 Bråckkirurgi Bukväggskirurgi med robot Firas Kabarati...............................................................................................................140 Kolorektalkirurgi Kolorektal robotkirurgi Erik Agger.....................................................................................................................146 Övregastrointestinal kirurgi Gallrixdagarna 2024 Carl Johan Drott............................................................................................................150 Kirurgins framtid Peak Surgery Per Nilsson....................................................................................................................154 Kirurgins framtid Peak Surgery – kommentar SKF Linus Axelsson..............................................................................................................156 Akutkirurgi Bakjoursfall – Del 1 Robert Luhr...................................................................................................................157 Utbildning Erfarenhet Omdöme Ödmjukhet Åke Andrén-Sandberg...................................................................................................158 Utbildning Erfarenhet Omdöme Ödmjukhet – kommentar Helena Taflin.................................................................................................................160 Akutkirurgi Bakjoursfall – Del 2 Robert Luhr...................................................................................................................161 Minnesord Minnesord Ulf Gunnarsson Gabriel Sandblom.........................................................................................................162
110 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som kirurg arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. När vi har behov av kirurger, annonserar vi ut tjänsterna på forsvarsmakten.se/ledigajobb. Vi söker då dig som är eller snart blir specialist i kirurgi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med god fysik och beredd att arbeta nationellt och/eller internationellt. Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering. Frågor? Du når oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se Som kirurg kommer du finnas nära våra soldater i fält eller vara en viktig del i ett operationslag på en förbandsplats. Foto: Johan Lundahl/Försvarsmakten ”JAG HAR FÅTT UNIKA MÖJLIGHETER ATT FÖRDJUPA MINA KUNSKAPER INOM TRAUMASJUKVÅRD.” ELISABETH, SPECIALISTLÄKARE
111 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Ledare Helena Taflin, Göteborg, helena.taflin@svenskkirurgi.se. Eloge till alla utbildningsengagerade KUB-kurserna Som tidigare medlem i utbildningskommittén var jag under Marianne Hall-Angerås tid som ordförande, med om att introducera KUB-konceptet. Bakgrunden var att det var mycket svårt att få plats på de av Socialstyrelsen finansierade så kallade ST-kurserna. Detta ledde till krav på lång kötid och en ryckighet som innebar att man kunde få plats i akutkirurgi år 4 och möjligheten att välja tid och plats blev minimal. Det fanns även en viss variation i vad som lärdes ut mellan de olika kursorterna, vad som var sanning i Ystad var inte sant i Haparanda. I Svensk kirurgisk förenings verksamhetsberättelse från 2011 kan man läsa att man under året bildat nationella fakulteter för KUB-kurserna. Under följande år inrättades ett kansli och en KUB kanslitjänst med Svensk kirurgisk förening som arbetsgivare. Det avgörande i denna utveckling var att det var en specialistförening som helt tog över ansvaret för utbildningen av sina ST-läkare. Bakjoursskolan På samma sätt drevs fortbildningsfrågan avseende bakjourskompetents igenom. Redan 2007 gavs Karsten Offenbartl uppdraget att utforma Bakjourskolan och det första ackrediteringsbeviset delades ut under kirurgveckan 2012. Kursverksamheten i Svensk kirurgisk förenings regi är idag ett mycket etablerat koncept och 2023 gavs 34 KUB kurser på 9 olika kursorter med sammanlagt 669 deltagare! Vidare 146 bakjoursutbildningar av 9 olika engagerade kliniker (ibland samarrangemang). Engagerade lärare Inget av detta hade kunnat ske utan allt engagemang som Sveriges Kirurger har bistått med. Alla oändliga antal timmar som har lagts på att fundera på upplägg, skapa innehåll, förankra, justera, administrera, introducera, aktivera, filosofera, utvärdera och kontemplera. Det är vi kirurger inom ramen för Svensk kirurgisk förening, som tar ansvar för hur våra kollegor kan tillgodogöra sig kirurgisk vetenskap och beprövad erfarenhet, och detta måste uppmärksammas och erkännas. På samma sätt bidrar landets handledare och studierektorer med en hands-on insats för att stötta, evaluera, och i vissa fall faktiskt avråda från en kirurgisk bana. Det krävs tid, engagemang och integritet för att kunna forma morgondagens specialister till en 2.0 version. Utmaningar Just nu finns några orosmoln på utbildningshimlen. Vi noterar alla en tuffare ekonomisk situation, som även drabbat utbildningsverksamheten. Från många håll kommer uppgifter om att det råder mycket strikta neddragningar på allt som inte är direkt tvingande och att miljön för att driva kursverksamhet krymper. På sikt är detta deletärt. Det som tagit lång tid att bygga upp, går oerhört snabbt att montera ned. De som arbetar med utbildning gör det till stor del på ideell, idéburen basis. Utan tillräckligt stöd kommer dessa, landets oftast mest lysande kirurger och pedagoger att lägga sin tid på annat. Utbildningsuppdraget måste delas av många och det måste finnas stöd hela vägen upp i organisationen, och ned till modiga verksamhetschefer som prioriterar att deras kliniker arrangerar utbildningsaktiviteter, skickar sina läkare till nationella uppdrag och låter sina ST-läkare och specialister medverka i fortbildning såsom kirurgveckan och KIRUB dagarna. Att se till att klinikens kirurger även examineras till exempel via specialisttentamen, bakjoursackreditering och subspecialiseringsexamen bör inte vara en individuell möjlighet utan en för verksamheten självklarhet. Skydda utbildningen och fortbildningen Utbildningskommittén kommer att fortsätta att facilitera för de fantastiska verksamheter som redan etablerats, men även öka upp arbetet med fortbildning, till exempel i form av webinarium och konceptet med fortbildnings SPUR, där två kliniker redan anmält intresse. Vi arbetar i ett kunskapsyrke där ny kunskap hela tiden behöver etableras, repeteras och förmedlas. För att vi skall kunna leverera en kirurgisk vård av yttersta kvalitet får denna process aldrig pausas. Utan smörjning blir det lätt rost. Vår förening har en fantastisk utbildningsverksamhet! Införandet och etablerandet av KUB kurserna har varit mycket framgångsrikt men det finns också utmaningar som jag i min roll som utbildningssekreterare tillsammans med utbildningskommittén brottas med.
112 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Vad gör en kirurg? Är vi ens kirurger längre? Svenska kirurger blir allt fler och opererar alltmer sällan. Svensk kirurgisk förening argumenterar för att renodla kirurgens arbetsuppgifter till att handlägga patienter före under och efter kirurgi. Det faller sig naturligt och det finns uppenbara risker med att kirurger inte opererar regelbundet. En intressant fråga som infinner sig är var gränserna går. Kärlkirurgins utveckling Kärlkirurger har funderat mycket över gränserna mot övriga specialiteter. Vi har haft flera anledningar till att definiera ansvarsområden och då inte bara utvecklingen av endovaskulär kirurgi. Kärlkirurger utför ofta ingrepp där indikationen ställs av njurmedicinare eller strokespecialister, vilket riskerar att skymma patientansvaret då vi bara blir utförare. Samtidigt saknar vi en medicinsk specialitet som tar ansvar för medicinsk behandling av perifer kärlsjukdom. Utmaningarna till trots så har jag uppfattningen att vi har kunnat renodla vår verksamhet utan att förlora ansvaret för patienten eller ta på oss behandlingsansvaret för all arterioskleros. Det går inte att överföra den kärlkirurgiska utvecklingen till den bredare kirurgin men jag är optimistisk om att det är möjligt att utveckla kirurgspecialiteten genom att diskutera och tydliggöra innehållet. Den kirurgiska särarten Vad är det kirurgen bidrar med i vården av patienten? Jag vill påstå att det i första hand inte är operationerna i sig utan förmågan att välja rätt patient till rätt ingrepp. Erfarenheten av att planera, utföra och följa upp patienter som opereras ger en förståelse för vilka patienter som lämpar sig för olika ingrepp som är svår att fånga på annat sätt. Om man accepterar resonemanget så ska den kirurgiska specialiteten fokusera på att planera, utföra och följa upp invasiva behandlingar av patienter. Det skulle innebära att ta över ansvaret för en del minimalinvasiva behandlingar och släppa ansvaret för diagnoser där invasiva behandlingar inte är motiverat. När behandlingsansvaret inte försvinner för att du väljer en annan metod så blir besluten bättre. Det är lätt både att göra det som verkar enkelt trots att det är olämpligt och att avstå det som är svårt men bäst för patienten när du inte behärskar båda alternativen och har erfarenhet av deras fördelar och nackdelar. Jag undviker att ge kirurgiska exempel då det riskerar att exponera mina numera föråldrade kunskaper inom kirurgi men jag vågar påstå att inordnandet av endovaskulär och öppen kirurgi i samma specialitet leder till bättre behandlingsbeslut. Detta nummer Håller kirurgin på att försvinna? Tre erfarna kollegor tycker sig se en risk för att så är fallet och skriver om denna farhåga i artikeln ”Peak Surgery”. Bukväggsbråck förefaller dock vara en ohotad del av kirurgin och är en viktig del av många kirurgers vardag, vi får tre matnyttiga artiklar på det temat. Temat klinisk forskning representeras denna gång av Martin Björck som skriver om processen att publicera vetenskapliga artiklar och erbjuder några tips på vägen. Som fortsättning på förra numrets artikel om minimalinvasiv kolorektalkirurgi får vi en text om framtiden och exempel på införandet av robotassisterad kolorektalkirurgi från Sunderbyn och Trollhättan. Jag tycker att det är intressant att försöka förstå vad mina kompisar utanför sjukvården egentligen gör på dagarna, ofta är det förvånansvärt svårt att både förklara och förstå. Som kontrast så är de få som tvekar på vad en kirurg gör på dagarna. Men vad gör egentligen en kirurg på dagarna, och kanske mer intressant – vad ska en kirurg göra på dagarna? Jonas Wallinder, Sundsvall. Chefedaktören reflekterar
113 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 <ĂůůĞůƐĞ ƚŝůů ĊƌƐŵƂƚĞ ĨƂƌ ^ǀĞŶƐŬ <ŝƌƵƌŐŝƐŬ &ƂƌĞŶŝŶŐƐ ĊƌƐŵƂƚĞ WůĂƚƐ͗ <ŝƌƵƌŐǀĞĐŬĂŶ͕ <ĂƌůƐƚĂĚ ͕ ůŽŬĂů ^K> dŝĚ͗ KŶƐĚĂŐ Ϯϭ ĂƵŐƵƐƚŝ ϮϬϮϰ͕ Ŭů͘ ϵ͘ ϱϬͲϭϬ͘ ϱϬ ĂŐŽƌĚŶŝŶŐ ϭ͘ sĂů Ăǀ ŵƂƚĞƐŽƌĚĨƂƌĂŶĚĞ Ϯ͘ sĂů Ăǀ ŵƂƚĞƐƐĞŬƌĞƚĞƌĂƌĞ ϯ͘ DƂƚĞƚƐ ƐƚĂĚŐĞĞŶůŝŐĂ ƵƚůLJƐĂŶĚĞ ϰ͘ 'ŽĚŬćŶŶĂŶĚĞ Ăǀ ĚĂŐŽƌĚŶŝŶŐ ϱ͘ sĂů Ăǀ ƚǀĊ ũƵƐƚĞƌŝŶŐƐŵćŶ ϲ͘ ^ŬĂƚƚŵćƐƚĂƌĞŶƐ ĊƌƐƌĂƉƉŽƌƚ ϳ͘ ^ǀĞŶƐŬ <ŝƌƵƌŐŝ ϴ͘ hƚďŝůĚŶŝŶŐƐŬŽŵŵŝƚƚĠŶ ϵ͘ WƌŽŐƌĂŵŬŽŵŵŝƚƚĠŶ ϭϬ͘ /ŶƚĞƌŶĂƚŝŽŶĞůůĂ ƐĞŬƌĞƚĞƌĂƌĞŶ ϭϭ͘ <ŽŵŵŝƚƚĠŶ ĨƂƌ ŬŝƌƵƌŐŝƐŬ ĨŽƌƐŬŶŝŶŐ ϭϮ͘ ZĞǀŝƐŝŽŶƐďĞƌćƚƚĞůƐĞ ϭϯ͘ &ƌĊŐĂŶ Žŵ ĂŶƐǀĂƌƐĨƌŝŚĞƚ ĨƂƌ ƐƚLJƌĞůƐĞŶ ϭϰ͘ ƌƐĂǀŐŝĨƚ ĨƂƌ ϮϬϮϱ ϭϱ͘ ^ƚĂĚŐĞĞŶůŝŐĂ ǀĂů sĂů Ăǀ ^ŬĂƚƚŵćƐƚĂƌĞ ϮϬϮϱͲϮϬϮϳ sĂů Ăǀ hƚďŝůĚŶŝŶŐƐƐĞŬƌĞƚĞƌĂƌĞ ϮϬϮϱͲϮϬϮϲ ;ĨLJůůŶĂĚƐǀĂůͿ sĂů Ăǀ ƂǀƌŝŐĂ ůĞĚĂŵƂƚĞƌ ϮϬϮϱͲϮϬϮϳ sĂů Ăǀ ƌĞƉƌĞƐĞŶƚĂŶƚĞƌ ƚŝůů ĨƵůůŵćŬƚŝŐĞ ŝ ^>^ ϮϬϮϱ sĂů Ăǀ ƚǀĊ ŽƌĚŝŶĂƌŝĞ ƌĞǀŝƐŽƌĞƌ ϮϬϮϱ sĂů Ăǀ ƚǀĊ ƌĞǀŝƐŽƌƐƐƵƉƉůĞĂŶƚĞƌ ϮϬϮϱ sĂů Ăǀ ůĞĚĂŵŽƚ ƚŝůů ǀĂůďĞƌĞĚŶŝŶŐĞŶ ;ϮϬϮϱͲϮϬϮϳͿ ;ǀćůũƐ ĨƌĊŶ ŐŽůǀĞƚͿ ϭϲ͘ DŽƚŝŽŶĞƌͬ ƉƌŽƉŽƐŝƚŝŽŶĞƌ ƚŝůů ^ǀĞŶƐŬ <ŝƌƵƌŐŝƐŬ &ƂƌĞŶŝŶŐ ϭϳ͘ PǀƌŝŐĂ ĨƌĊŐŽƌ ,ĞĚĞƌƐůĞĚĂŵŽƚ ZĂƉƉŽƌƚ ĨƌĊŶ ŽƌĚĨƂƌĂŶĚĞ ϭϴ͘ DƂƚĞƚƐ ĂǀƐůƵƚĂŶĚĞ ^ƚŽĐŬŚŽůŵ ŵĂũ ϮϬϮϰ ŶĚƌĞĂƐ DƵƚŚ ,ĞůĞŶĂ dĂĨůŝŶ DĂƌƚŝŶ ůŵƋǀŝƐƚ sĞƚĞŶƐŬĂƉůŝŐ ^ĞŬƌĞƚĞƌĂƌĞ hƚďŝůĚŶŝŶŐƐƐĞŬƌĞƚĞƌĂƌĞ /ŶƚĞƌŶĂƚŝŽŶĞůů ƐĞŬƌĞƚĞƌĂƌĞ
114 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Föreningen Svenskt Kirurgiskt Råd – anonym sammanslutning med stor potential Delegaten från Svensk kirurgisk förening beskriver en informell samarbetsgrupp för opererande specialitetsföreningar. Det pågår ett arbete för att öka samverkan i gruppen och vi kommer att höra mer om arbetet och framför allt resultaten framöver. Mattias Prytz, Trollhättan, mattias.prytz@vgregion.se Informellt samarbete Svenskt kirurgiskt råd (SKRÅ) är en sammanslutning av de olika opererande specialiteternas olika specialitets-föreningar. Det är ingen formell förening, det finns inte några stadgar eller några formella underlag som specificerar vad gruppen skall syssla med. Ordförandeskapet har historiskt sett varit roterande på årsbasis mellan de större av de ingående föreningarna. För vissa av föreningarna är det styrelseordföranden som sitter med i SKRÅ men för svensk kirurgisk förenings del brukar det vara en övrig ledamot som tar den platsen. Det finns ingen formell syftesförklaring, men gruppens mål skulle kunna beskrivas så här: ”Svenskt Kirurgiskt Råd är en informell sammanslutning av opererande specialiteters specialitetsföreningar. Rådets syfte är att diskutera frågor som är av gemensamt intresse samt att fördjupa föreningarnas samarbete.” Med syfte: ”att påverka myndigheter och arbetsgivare för att garantera en ansvarsfull och god utbildning samt krav på livslång kontinuerlig kompetensutveckling för alla specialister som är organiserade i SKRÅ.” För närvarande sitter jag som ledamot i SKRÅ, och det är anestesiföreningen (SFAI) som innehar ordförandeskapet. Stor potential De nuvarande medlemmarna i SKRÅ har vid möten starkt upplevt att gruppen skulle kunna vara en viktig aktör för att lyfta fram aktuella frågor som är gemensamma för alla oss opererande specialiteter; det kan vara allt från operationskapacitet, utbildnings och fortbildningsfrågor, spårbarhet av implantat till den nu högaktuella frågan om den nya implementeringen av arbetstidslagen. På många sätt har ju vi, de olika opererande specialitets-föreningarna, likartad ingång i dessa frågor. En gemensam sammanslutning som driver och bevakar sådana frågor borde kunna vara en betydelsefull part här. Revitalisering Den nuvarande SKRÅ-gruppen har därför försökt att i någon mån vitalisera sammanslutningen genom att skapa en tydlig syftesförklaring, men också genom att ändra ordningen såtillvida att det roterande ordförandeskapet nu är över två år. Fakta om SKRÅ Ingående specialitetsföreningar Svensk Barnkirurgisk Förening, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård(SFAI), Svensk Förening för Kärlkirurgi, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi(SFOG), Svensk Förening för Otorhinolaryngologi, Svensk Handkirurgisk Förening, Svensk Kirurgisk Förening(SKF), Svensk Neurokirurgisk Förening, Svensk Ortopedisk Förening(SOF), Svensk Plastikkirurgisk Förening, Svensk Thoraxkirurgisk förening, Svensk Urologisk Förening, Sveriges Ögonläkarförening. Ordförandeskapet roterar mellan SFAI, SFOG, SKF, SOF, Svensk Urologisk Förening och Svensk Förening för Otorhinolaryngologi.
115 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Föreningen Avsikten är att vi får till en bättre kontinuitet och ett tydligare överlämnande av aktuella frågor och intresseområden, för att inte tappa tempo och riktning vid varje ledningsbyte, något som under tidigare år ha varit ett problem. Vi strävar också efter ett fördjupat samarbete inte bara mellan föreningarna utan också med Svenska läkarsällskapet som vi ser som en stark samarbetspartner för att arbeta inte minst med frågor om utbildning och fortbildning. Den syftesförklaring som vi nu tagit fram i samråd, kommer spikas vid kommande möte 19 mars, är: ”Svenskt Kirurgiskt Råd samlar företrädare för specialitetsföreningar inom opererande specialiteter. Rådets syfte är att lyfta och diskutera frågor som är av nationellt gemensamt intresse samt att fördjupa föreningarnas samarbete. I samsyn och med gemensamma budskap vill vi påverka och upplysa myndigheter, arbetsgivare och allmänhet om viktiga frågor för patientsäkerhet, arbetsmiljö, utbildning och forskning inom våra specialitetsområden. SKRÅ tar även emot remisser och frågor som med fördel besvaras ur ett samlat perspektiv för opererande specialiteter” Aktuellt arbete När det gäller aktuella frågor så är just frågan om den nya tillämpningen av arbetstidslagen – och den påverkan det ger på schemaläggning av jourtunga och opererande specialiteter - en fråga som SKRÅ för närvarande fokuserar extra på. Även Svensk kirurgisk förening följer noggrant den saken och inväntar med spänning synpunkter och utvärderingar från landets kliniker hur detta i realiteten påverkar oss som kirurger.
116 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Ny redaktör Från Uppsala till Stockholm Jag heter Hanna Ribbing Wilén och är ny medlem i redaktionskommittén för Svensk Kirurgi. Jag är ursprungligen från Uppsala där jag också gick grundutbildningen, men sedan många år allmänkirurg och jobbar på den akutkirurgiska sektionen på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Sedan december är jag också tillförordnad ST-chef på kirurgen på Karolinska, ett ledarskap jag delar med ST-studierektor Fredrik Lohmander. Forskning Mitt forskningsområde är kolorektalcancerscreening. Jag disputerade 2022 på en avhandling om Fekalt immunokemiskt test och screeningstrategier, intervallcancer och könsskillnader vid screening och jag har fortsatt forska inom detta högaktuella fält. Kolorektalcancerscreening har införts nationellt under de senaste åren, och planeras att successivt utökas upp till 74 års ålder. Det regionala screeningprogrammet i Stockholm-Gotland började införas 2008 och mina forskarkollegors senaste publikation kunde visa att mortaliteten i sjukdomen minskat med 14 procent bland de tidigt screeninginbjudna jämfört med dem som inbjudits sent eller inte alls, vilket är i linje med effekten man sett i de tidigare randomiserade studierna1, 2. Som akutkirurg träffar jag oftast dessa patienter i ett sent skede när en odiagnostiserad tumör redan perforerat, obstruerat eller spridit sig, och min förhoppning är att de till följd av tidig upptäckt, tillsammans med förfinad kirurgisk och onkologisk behandling, ska bli färre i framtiden. Patientsäkerhet På akutkirurgen ansvarar jag för granskning av patientärenden och kirurgiska komplikationer, och har därigenom ett intresse för patientsäkerhet. Med en alltmer åldrande befolkning tillkommer komplex komorbiditet att ta hänsyn till i samband med kirurgi, och jag uppskattar det stora arbete som görs för att kvalitetssäkra akuta laparotomier och de initiativ som startats för äldre sköra patienter genom nationella arbetsgrupper och ett standardiserat omhändertagande. En spännande framtid Akutkirurgin står inför många utmaningar nu och framöver. Den ökande subspecialiseringen inom professionen gör det svårt att behålla den bredd som krävs för att kunna täcka gemensamma jourlinjer och handlägga akuta patienter som genomgått komplex kirurgi. En oroligare omvärld och det förändrade klimatet ställer krav på katastrof- och krigsberedskap som vi tidigare inte behövt rusta oss för. Jag ser fram emot att följa denna omställning och debatt på lite närmare håll, men med min spretiga bakgrund även hålla mig uppdaterad inom utbildningsfrågor och kolorektalkirurgi. Som självutnämnd språkpolis så tror jag också detta uppdrag kan vara tillfredställande. Referenser 1. Blom J, Saraste D, Tornberg S, Jonsson H. Routine Fecal Occult Blood Screening and Colorectal Cancer Mortality in Sweden. JAMA Netw Open. 2024;7(2):e240516. 2. Hewitson P, Glasziou P, Watson E, Towler B, Irwig L. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. The American journal of gastroenterology. 2008;103(6):1541-9. Ny redaktör för Svensk Kirurgi Redaktionskommittén utökas med Hanna Ribbing Wilén som tar tillfället i akt att presentera sig. Som akutkirurg med ett kolorektalt forskningsintresse är hon ett välkommet tillskott till tidningen. Välkommen! Hanna Ribbing Wilén, Stockholm, hanna.ribbingwilen@regionstockholm.se
117 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Nomination window: 2 April - 21 June 2024 €100,000 Medal Framed diploma Invitation to Award ceremony & dinner with a guest A BJS Academy webinar Winner receives Nominations can be made by any individual as an expert within the surgical community Nominations must be confidential and not communicated with the nominee Visit website for more information and to download the guidelines Guidelines bjsacademy.com/bjs-award A celebration of excellence in surgical science, the BJS Award recognises a discovery, innovation or scientific study that has changed clinical practice. Shaping the future of surgery
118 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Martin Björck, Uppsala, martin.bjorck@uu.se Vetenskaplig publicering ur redaktörens perspektiv Martin Björck, professor emeritus i kärlkirurgi i Uppsala, var denna tidnings redaktör 1999-2002. Efter en egen forskarkarriär arbetar han nu sedan fem år med att förbättra andras manuskript, som chefredaktör för den mest ansedda tidskriften inom kärlkirurgin. Att se artiklarna från ”den andra sidan” ger vissa insikter som han delar med sig av i denna text. Angola till EJVES Jag började min vetenskapliga karriär i krigets Angola på 1980 talet. Att bedriva sjukvård i krig är en utmaning på många sätt. En av dessa, som är lätt att glömma, är att bristen på robusta data gör det svårt att planera och fördela resurserna. Vi kunde med minimala resurser påvisa klorokinresistent malaria (en rapport som publicerades i WHO Weekly, och påverkade malariabehandlingen i hela landet), kartlägga mödradödligheten i samband med förlossningar (den var förskräckande hög, två procent), kartlägga amputerade patienter för att kunna planera rehabilitering, etcetera. Dessa erfarenheter kom nyligen till nytta då vi organiserade ett stöd från European Society for Vascular Surgey (ESVS) till våra kollegor i krigets Ukraina, ett ämne som jag kanske får återkomma till? Jag hade sedan en ganska lång karriär som forskare inom kärlkirurgin och publicerade artiklar i många olika tidskrifter. Efter min pensionering 2019 fick jag en ny uppgift, att fungera som chefredaktör för European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (EJVES), den mest citerade tidskriften inom kärlkirurgin. Förordnande löper över sex år, och jag har drygt ett år kvar. Kort om tidskriften Vi tar emot runt 1 600 nya manuskript per år, 31 per vecka, som alla ska bedömas. Det kan ibland få en att känna sig som Sisyfos. De två chefredaktörerna sorterar bort cirka 40 procent av manuskripten utan att några referenter bjuds in att bedöma artiklarna. Detta kallas för ”desk rejection”, men föregås ofta av diskussion med någon eller några av de elva ”section editors”, som ansvarar för olika ämnesområden (Figur 1-2). Research Letters Det finns artikeltyper som kräver mindre arbete, såsom korta ”Research Letters” (≤800 ord), ett format som lämpar sig bäst för att rapportera preliminära resultat, pågående studier eller fallserier av ovanliga tillstånd och ingrepp. Vi är även öppna för all diskussion, även kritiska synpunkter på våra egna artiklar eller Guidelines. Här råder ingen censur, men det är viktigt att författarna till de omdiskuterade artiklarna ges möjlighet till att skriva ett genmäle. Fullängdsartiklar Mest arbete investerar vi i de som vi kallar ”full length research articles”, original- och översiktsartiklar. Totalt refuseras cirka 85 procent av dessa, hälften efter referentbedömning (Figur 3). Alla beslut om publicering fattas av minst två redaktörer, något vi kallar ”the four-eyed principle”. Detta innebär ett merarbete, men resulterat i både bättre kvalitet och mindre godtycke. Peer review Det finns ingen riktigt bra svensk översättning av ”peer review”, men som alla vet handlar det om att bli granskad av sina kollegor, eller jämlikar som peer egentligen betyder. Under de olika faserna av revision identifieras olika typer av problem, som inte alltid går att åtgärda. Det tråkigaste utfallet är om man först efter en eller två referentomgångar inser att studien har så stora metodologiska brister att arbetet måste refuseras, trots att det såg mer lovande ut från början. Det kan röra sig om att metodiken inte beskrevs tillräckligt väl i det först inskickade manuset, men att det framkommer efter att författarna har besvarat våra Bukväggskirurgi
119 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Bukväggskirurgi Detailed instructions for authors Author Editorial office En första bedömning av manuskriptet görs av en erfaren administratör Formally appropri ate Formally inappro priate original work review educational entertaining EiC / SE Rev Editor Edu Editor Cd‘/Jug Editor MS 1 author EiC / SE Sedan bedöms arbetet av någon av de två chefredaktörerna Potentially interesting Clear deficits (IfA) EiC Origi nal work 2 Outright reject Clearly inappro priate Handling editor assignment SE Section Editor Other Editor Peer review, referentbedömning Author 3 Reject External peer review Handling Editor revise rev. MS Provisionally accept Stats review appr appr EiC / SE ⬄ Sect E assessement concerns concerns 4 eye principle Interesting for publication
120 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 frågor att de vetenskapliga metoderna inte var tillräckligt robusta. Man skulle ibland ha velat backa bandet till den tidpunkt när studien designades, men det är ju tyvärr omöjligt. Man kan nog inte spendera för mycket tid på att läsa litteraturen (så att man inte bara upprepar vad som redan har gjorts och använder rätt definitioner), och att tänka igenom studiedesignen både en och flera gånger. Det är bra att diskutera igenom studiedesignen med en oberoende kollega. Att efter många års hårt arbete få svart på vitt att det man gjorde var nästintill meningslöst måste vara en hemsk upplevelse. Vanliga fallgropar Det är vanligt att författarna övertolkar sina resultat och drar alldeles för säkra slutsatser. Det är smärtsamt ”to kill one’s darlings” och erkänna att studien visserligen bidrar till vetenskapen, men kanske inte på det avgörande sätt som man hade önskat. Ödmjukhet När man först skickar in ett manuskript är det naturligt att lyfta fram studiens styrkor. Det har lett till att redaktören skickar ut artikeln till referentgranskning, men när ni nu fick chansen kan det vara klokt att inta en mer ödmjuk attityd. Många har svårt för detta. Den kan förstås vara så att referenterna och redaktören har läst slarvigt, men det är faktiskt mindre sannolikt. Om så är fallet gäller det att inta sin mest diplomatiska och vänligt undervisande roll. Man måste inte följa alla anvisningar, men om man inte gör det är det viktigt att berätta varför. Var övertydlig med ändringar Det kanske vanligaste misstaget som författare gör vid en revision är att bara diskutera med redaktören och referenterna i följebrevet, utan att ändra särskilt mycket i manuset. Detta blir närmast suicidalt, och kan leda till att artikeln refuseras. Istället bör man vara övertydlig med allt man ändrar, kopiera in ändringarna i manuset i följebrevet så att referenterna och redaktören enkelt kan se hur man ändrat i manuset. Det är det som betyder något. Läs författaranvisningarna! En annan viktig skillnad mellan det första manuskriptet och de följande revisionerna är att revisionerna måste följa författaranvisningarna i varje detalj. De flesta redaktörer inser att författarna kan ha provat en annan tidskrift före de skickade in manuskriptet till vår tidskrift. Det ser förstås bättre ut om man har följt författaranvisningarna redan från början, men det är inget skäl att refusera artikeln. Att å andra sidan inte anpassa texten till anvisningarna av en reviderad artikel uppfattas som arrogant och riskerar att äventyra publikationen alldeles i onödan. Det är ett återkommande problem, som skapar onödig irritation och tidsutdräkt, när författarna inte följer författaranvisningarna. Från manus till färdig artikel När manuset är preliminärt accepterat, vidtar själva produktionen (Figur 4). Som författare upplever man detta enbart som en fördröjning, men mycket arbete krävs innan ett manus blir en färdig artikel. Den stilmanual som våra copy-editors och type-setters arbetar med är Bukväggskirurgi Efter att artikeln har accepterats återstår ändå mycket arbete 4
121 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 55 sidor lång!?! I vår tidskrift genomgår varje accepterat manus en professionell språkgranskning till brittisk engelska, King’s English, utan kostnad för författarna. Under denna process, liksom för korrekturläsning, måste den korresponderande författaren kunna svara prompt på eventuella frågor. Vi kompromissar inte avseende kvalitén på den finala produkten, men för att forskningsresultaten ska vara tillgängliga för forskarsamhället e-publicerar vi sedan två år tillbaka det okorrigerade korrekturet, det accepterade manuset, direkt. Detta sker oftast inom en vecka efter acceptans. På det viset, och tack vare hårt arbetande redaktörer, har vi kortat medeltiden från att manuset submittas till dess att det e-publiceras från sex månader till bara 52 dagar hittills under 2024. Manuset ersätts automatiskt av en pdf fil som författarna har möjlighet att korrigera, och sedan av den slutgiltigt publicerade artikeln i en utgåva, vilket tar cirka sex månader från submission. Korrigera alla fel! Det är fundamentalt för en forskare att aldrig kompromissa med sanningen. Ett exempel är att man kan upptäcka ett räknefel efter att man har skickat in sitt manus. Det har hänt två av mina doktorander. I båda fallen var vi helt öppna med vårt misstag och redaktörerna visade stor förståelse och berömde oss för att ha rättat felet i tid. Att å andra sidan vara flexibel när det gäller tolkningen av resultaten visar på vetenskaplig mognad. Där kan det krävas kompromisser. Citeringarnas betydelse Alla redaktörer följer hur ofta artiklarna i tidskriften citeras, eftersom det är ett slags facit på hur väl vi har valt ut artiklarna. Det har inte bara med kvalitén att göra, även ämnesområdet spelar stor roll. Vår tidskrift har sju i år i rad varit den mest citerade inom kärlkirurgin, till våra amerikanska kollegors besvikelse, men vi har en mycket god och sportslig relation till dem. Journal impact factor (JIF) 2020 var den högsta hittills med 7,07, och det året slog vi till och med Br J Surg (6,93). Sedan kom pandemin vilket ledde till att vissa tidskrifter som publicerade mycket om Covid-19 favoriserades, men nu är vi åter på banan och kommer att närma oss Br J Surg igen när JIF för 2023 publiceras i juni/juli 2024. Det faktum att vi har etablerat oss som den mest citerade tidskriften inom vårt fält gör att vi får allt fler bra manus från hela världen, inklusive USA. Inget arbete för en aktiv kirurg Avslutningsvis vill jag bara säga att jag aldrig hade klarat av detta arbete medan jag ännu var aktiv kirurg och vetenskapsman, det är alltför tidskrävande, men det är ett utmärkt arbete efter pensioneringen. Man håller sig uppdaterad, och det stora nätverk av kollegor som jag har byggt upp under många år i yrket kommer väl till pass när jag bjuder in referenter. Bukväggskirurgi
122 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Rebecka Hultgren, Stockholm, rebecka. hultgren@regionstockholm.se Elisabet Skagius, Sundsvall, elisabet. skagius@rvn.se Sverker Svensjö, Falun, sverker. svensjo@regiondalarna.se Screeningprogrammet för bukaortaaneurysm är inte jämlikt i Sverige Screeningprogrammet för bukaortaaneurysm uppvisar ett högt deltagande samt god effekt på aneurysmrelaterad död. Det finns tyvärr betydande svagheter i programmet där regionerna behöver genomföra förbättringar. Socialstyrelsens utvärdering sammanfattas av ordförande i Svensk förening för kärlkirurgi, Rebecka Hultgren, tillsammans med ordförande för svenska screening gruppen, Elisabet Skagius och Sverker Svensjö, kärlkirurg i Falun. Bakgrund Socialstyrelsen rekommenderade 2016 att alla regioner skulle erbjuda 65-åriga män ett engångsultraljud av abdominella aorta för att öka detektionen av bukaortaaneurysm nationellt1, 2. Under 2023-2024 har en nationell utvärdering av screening för bukaortaaneurysm genomförts under ledning av Socialstyrelsen i samarbete med medicinska experter inom området3. Modellen för utvärdering av screeningprogram och erfarenheter från utvärderingarna av livmoderhalsscreening från 2020 och bröstcancerscreening från 2022 har använts som stöd för processen. De indikatorer som formulerats i 2016 bedömdes som adekvata, men några ytterligare faktorer ingick också i utvärderingen (tabell 1). Det huvudsakliga syftet med utvärderingen var att undersöka hur indikatorerna följs i de 21 regionerna. Utvärderingen av screeningprogrammet ska leda till att förbättringsområden kopplade till screening identifieras och återkopplas till regionerna, beslutsfattare och utövare inom programmet. Genomförandet av kvalitetsgranskningen Analysen av screeningprogrammet bygger på datainsamling från nationella register, enkätsvar, aggregerade data från screeningprogrammen från regionerna, liksom data på individnivå från utövare och kvalitetsansvariga inom vissa regioner. För att undersöka dödlighet i aneurysmrelaterad död, antal 65-åriga män i regionerna och deras socioekonomiska situation, och operationsresultat har Socialstyrelsens patientregister och dödsorsaksregister, Nationellt Kvalitetsregister för kärlkirurgi (Swedvasc) Kärlkirurgi Tabell 1. Indikatorförteckning – screening för bukaortaaneurysm, med tillägg inför kvalitetsutvärderingen.
123 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 samt Statistikmyndigheten SCB för socioekonomisk analys använts. Det genomfördes fyra olika typer av enkätinsamlingar. Dessa vände sig till regionledningar, kärlkirurgiska enheter, klinisk fysiologi samt bild- och funktionsmedicin. Enkäterna skickades med ett elektroniskt enkätverktyg och flera påminnelser sändes ut, de besvarades av 18 regioner, vilket innebär en svarsfrekvens på 86 procent, tre regioner besvarade ej enkäten alls. För att kunna säkerställa hög validitet i svaren krävs data på individnivå. Tyvärr var tillgången till data mycket varierande i regionerna när det gäller screening för bukaortaaneurysm och flera regioner har endast kunnat lämna data på aggregerad nivå. Regionala skillnader – tio procent kallas ej idag Utvärderingen har kartlagt hur screeningen är organiserad i Sverige. Det finns stor variation mellan regionerna. Av de cirka 55 000 män som årligen borde kallas till screening i enlighet med rekommendationen kallades cirka 50 000 män årligen över den analyserade perioden. Detta innebär att var tionde man inte inkluderas i programmet och har möjlighet att ta ställning till om de önskar delta. Detta var inte jämnt utspritt över landet och påverkar möjligheten att analysera deltagandet. För att ett screeningprogram ska nå full effekt krävs möjlighet för den specifika populationen att delta det är därför angeläget att regionerna vidtar åtgärder för att säkerställa att denna del av programmet optimeras3. Deltagandet för dem som inbjudits är 79-83 procent under perioden 2018-2022. Eftersom det finns osäkerhet i insamlade data som i en del regioner endast finns på aggregerad nivå. Endast 12 regioner har kunnat redovisa data på individnivå. Trots att deltagandet är bra, finns det stora regionala skillnader i denna indikator också, vilket kan tyda på att man kan arbeta för att förbättra deltagandet. Eftersom flera screeningverksamheter och regioner inte kunde inkomma med individdata måste man tolka delar av resultaten med försiktighet. I utvärderingen framgick att många enheter arbetade med att öka deltagande med olika metoder. Samtliga screeningenheter hade en förbokad tid i sina kallelser och det går att boka om tiden via telefon. Alla enheter borde även ge möjlighet till ombokning via 1177 och internet. Att en eller flera påminnelser med ny tid skickas till de som uteblivit är också en effektiv åtgärd för att säkerställa högt deltagande. Att erbjuda information på andra språk är också en viktig åtgärd men något endast 7 av 34 enheter gör. Det finns också tydliga skillnader när man undersöker utbildningsnivå och deltagande i programmet. Män med låg utbildningsnivå deltar i lägre utsträckning än andra, vilket har rapporterats tidigare. Sjunkande prevalens - men fortsatt värdefullt Det finns flera publicerade arbeten som påvisar en sjunkande förekomst av sjukdomen hos män. Resultaten visar att andelen män som diagnostiserades med bukaortaaneurysm under perioden 2018–2022 i riket var 0,88 procent. Denna prevalens är över den nivå som beskrevs som rimlig i en risk-vinstbedömningen av ett screeningprogram, 0,5 procent1, 2. Det finns en regional variation avseende förekomst av bukaortaaneurysm, med en högre prevalens i de nordliga regionerna (tabell 1). Målsättningen med screening för bukaortaaneurysm är att genom en tidig upptäckt minska dödlighet i bukaortaaneurysm. Den nationella rapporterade aneurysmrelaterade dödligheten har fortsatt sjunka för män, (tabell 2, se nästa sida). Dödligheten för män sjunker från 61/100 000 till 25 under den senare tidsperioden. En motsvarande minskning kan inte observeras för kvinnor under samma period. Den minskade dödligheten kan också associeras med den sjunkande prevalensen av sjukdomen de senaste 20-30 åren. Utvecklingen av endovaskulär behandling har möjligen också påverkat dödligheten. Kärlkirurgi Figur 1. Andel män som diagnostiserats med bukaortaaneurysm i de 21 regionerna. Vissa regioner har ej kunnat rapporterat data. Källa: Socialstyrelsen.
124 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Kärlkirurgi Inom de kärlkirurgiska enheter som ansvarar för uppföljningen av patienter med avvikande screeningfynd, rapporterar hälften, 14 av 28 att de har en etablerad funktion som ansvarar för kvalitetskontrollen av screeningprogrammet. En dryg tredjedel uppger att de inte har någon person med denna funktion, medan en knapp femtedel inte vet om detta finns i deras program. Uppföljning efter diagnos I utvärderingen har flera kärlkirurgiska enheter angett att tiden för att få komma på ett första uppföljningsbesök varierar; endast hälften av de kärlkirurgiska enheterna (13 av 28) kallar patienterna inom en månad. Resterande 15 enheter erbjuder ett första kontrollbesök efter två månader eller mer. Några enheter förklarar också att man inte utför något initialt kontrollbesök på kärlkirurgisk enhet för mindre aneurysm utan patienten påbörjar uppföljningsprogrammet genom att kallas till den periodiska ultraljudsuppföljningen. Drygt hälften (15 av 28) av de kärlkirurgiska enheterna uppger att alla personer som diagnostiserats genom screeningen erbjuds ett läkarbesök, medan 13 enheter inte erbjuder detta. Detta kan bero på begränsade resurser inom kärlkirurgiska enheter. Flera regioner har problem med tillgänglighet till kärlkirurgi. Det är viktigt att personer som har diagnostiserats omhändertas och att uppföljningen sker vid kärlkirurgisk enhet i enlighet med rekommendationen och i linje med de studier som gjorts avseende livskvalitet och oro för sin diagnos. Andel som opereras Resultaten från utvärderingen visar att under perioden 2018–2022 var andelen män med diagnostiserat bukaortaaneurysm som inte har opererats eller brustit 81–95 procent (tabell 3). Naturligtvis har gruppen med en diagnos under 2018-2019 i högre utsträckning hunnit genomgå operation under observationsperioden. Dessa resultat stämmer väl överens med tidigare studier. Det är 14 regioner som har kunnat redovisa data på individnivå, två regioner redovisar data på aggregerad nivå och för fem regioner finns inga data, en region har inte inkommit med fullständiga data. Resultaten visar även en mycket låg dödlighet efter operation bland de screeningupptäckta fallen, vilket också valideras med data i Swedvascs årsrapporter4. Nutid och framtid för bukaortascreeningen Utvärderingen av screeningprogrammen för bukaortaaneurysm har visat att programmet nationellt fungerar bra, i vissa fall mycket bra. I stora delar uppfyller många regioner flera av de indikatorer som programmets ska mätas på, till exempel deltagande och dödlighet. Tyvärr uppvisades också relativt grava brister i möjligheten att kvalitetsgranska verksamheten på individnivå på grund av decentraliserade strukturer utan IT-stöd och kontinuerlig kvalitetssäkring regionalt. Utvärderingen visar att genomförandet av programmet i dess nuvarande regionala form inte är jämlikt, eftersom 1/10 män inte kallas. Kallelsefunktionerna måste säkerställas nationellt, liksom registrering och uppföljning av deltagandet. Detta utgör basen för att uppnå ett screeningprogram med kvalitét. Alla regioner bör ha en tydlig och stabil organisationsstruktur av screeningprogrammet som är välkänd för screeningutövare i alla verksamheter. Årlig uppföljning av programmets kvalitet rekommenderades också 2016. Det är 12 av 21 regioner som rapporterar att de årligen följer upp regionens screeningverksamhet. Förbättringsarbete och kvalitetskontroll Det tydliga, tidigare kända, lägre deltagandet hos personer med lägre utbildningsnivå visar att regionerna bör arbeta strategiskt för att underlätta och uppmuntra alla män i målpopulationen att delta. Sannolikt bör alla regionala enheter samverka för att öka deltagande genom enklare åtgärder. Deltagandet kan påverkas om män som upplever oro kan erbjudas telefonrådgivning. Det var en tydlig brist på strukturerad kvalitetskontroll inom många regionala program, det saknas både intern och extern validering av ultraljudsundersökningar. Regionerna bör tillse att det tillskapas IT-stöd och administrativt stöd för att ge tillgång till strukturerade individdata för alla delar i screeningkedjan och möjlighet att göra den tillgänglig för regelbunden kvalitetskontroll. Det behöver tillskapas resurser i alla regioner för att kunna erbjuda det rekommenderade besöket inom en kärlkirurgisk verksamhet helst inom två, max fyra veckor efter diagnos. Kvalitetsindikatorer Socialstyrelsens utvärdering följer en bestämd mall med inriktning på mätning av förutbestämda kvalitetsindikatorer, som vi nu har god uppfattning om. Emellertid Tabell 2 . Bukaortaaneurysm, dödlighet 1987–2022. Män uppdelade i tre åldersintervaller mellan 55 och 75+ år, visar att dödligheten är lägst i den yngsta gruppen, män 55–64 år Antal män som dött med bukaortaaneurysm som brustit (ICD: I713) alternativt inte brustit (ICD: I714) som underliggande alternativt bidragande dödsorsak, per 100 000 män i befolkningen Tabell 3. Andel män 65 år med screeningupptäckt bukaortaaneurysm som har opererats under perioden 2018–2022 (indikator 2.0). Källa: Regionerna, Swedvasc, Socialstyrelsens patientregister. *Endast innevarande år.
125 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Kärlkirurgi kastar den standardiserade utvärderingen indirekt också ljus på andra betydande utmaningar kring screening för aortaaneurysm. Den nuvarande prevalensen hos de deltagande männen är 0.88%, uppskattningsvis en halvering jämfört med ett decennium sedan, kan motivera screening enligt kostnadseffektivitetsstudier5. Det kan dock ifrågasättas om alla 65-åriga män fortfarande utgör en tillräckligt stark riskgrupp, om prevalensen sjunker ytterligare, vilket kan utläsas i de nya europeiska rekommendationerna6. Flertalet starka observationsstudier indikerar också att individer med förstadier till bukaortaaneurysm, så kallade subaneurysm, i hög utsträckning uppnår operationsbehov inom rimlig ålder. Dessa följs upp i cirka hälften av Sveriges regioner, följaktligen en nationellt ojämnt fördelad strategi. Därtill återfinns en relativt hög prevalens av bukaortaaneurysm bland rökande kvinnor, som inte är föremål för screening, och där evidensläget är oklart. I brist på uppdaterade randomiserade screeningstudier är sannolikt den bästa lösningen att den kärlkirurgiska professionen i Sverige analyserar och formulerar förslag på övergripande strategi för screening för bukaortaaneurysm i en nära framtid. Utöver arbetet med att säkerställa att Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer uppfylls. Ett ansvar för kärlkirurgerna Vi bör som kärlkirurger och kirurger fortsätta utveckla och förbättra vårt screeningprogram, det är olyckligt att vi identifierar så tydliga olikheter nationellt i programmets utförande och kvalitet. På Svenska Kärlmötet i maj kommer vi diskutera denna kvalitetsgranskning tillsammans med Socialstyrelsen, intresserade medarbetare i de regionala programmen och vår svenska screeninggrupp, SASS(7). Vi hoppas inspirera alla deltagare till att förbättra sina regionala program. Referenser 1. Screening för bukaortaaneurysm – rekommendation och bedömningsunderlag: Stockholm: Socialstyrelsen; 2016. 2. SBU. Screening för bukaortaaneurysm. Hälsoekonomisk analys. 2016 Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepointdokument/artikelkatalog/nationella-screeningprogram/2016-6-5-bilaga-2-halsoekonomisk-analys.pdf. 3. Hemsida Socialstyrelsen: Nationell utvärdering –screening för bukaortaaneurysm (socialstyrelsen.se) 4. Swedvasc årsrapport 2022. Hämtad 2024-01-15 från: https://www.ucr. uu.se/swedvasc/arsrapporter 5. Wanhainen A, Hultgren R, Linne A, Holst J, Gottsater A, Langenskiold M, et al.Outcome of the Swedish Nationwide Abdominal Aortic Aneurysm Screening Program. Circulation. 2016;134(16):1141-8. 6. Wanhainen A et al., European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.11.002 7. Svensk Förening för Kärlkirurgi. Hämtad 2024-01-15 från: https:// ssvs.nu/ SASS, Swedish Aneurysm Screening Study Group, Hämtad 202401-15 från: https://ssvs.nu/information-om-sass/ Slutsatser i rapporten • Nuvarande program har bra deltagande och effekt på dödlighet • 10% av 65-åriga män får ingen kallelse • Ojämn och bristande organisation i regionerna • Årlig uppföljning saknas i många regioner • Det saknas kvalitetsuppföljning • Det saknas validering av ultraljudsmätningarna i många regioner • Rekommendationen om läkarbesök inom 2-4 veckor följs bristfälligt • Trots en halvering av prevalensen är screeningen meningsfull • Subaneurysm på 25-30mm bör hanteras enhetligt i landet • Screening av rökande kvinnor bör utvärderas
www.svenskkirurgi.seRkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=