161 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 3 • 2024 Akutkirurgi Del 2 – Diagnos och handläggning DT-undersökningen visar en mjältruptur som bedöms som AAST grad 3–4 med stora mängder blod i buken. Pojken tas till IVA för rescusitering och monitorering. Nya kontroller på IVA visar ett stigande blodtryck och sjunkande puls. Pojken erhåller Fibrinogen och plasma på IVA. Diskussion föres under timmarna efter ankomst till sjukhuset angående behandlingsstrategi där man bland annat diskuterar laparotomi eller alternativet coiling, men man beslutar sig slutligen för konservativ behandling. I detta fall väger man operationsriskerna mot risken för komplikation till den stora blödningen med ileusutveckling, infektion med mera. Pojken observeras under 24 timmar på IVA med strikt sängläge och täta kontroller och överflyttas därefter till barnavdelning. Mobiliseras succesivt enligt lokala riktlinjer. Dag tre får pojken besvär med ökad buksmärta och genomgår en uppföljande DT som infaller invändningsfri. Pojken förbättras successivt och kan skrivas ut sju dagar efter ankomst till sjukhuset. Mjältruptur hos barn Mjältruptur i den pediatriska populationen kan ske både spontant och som följd av trauma mot buken. Spontana rupturer är väldigt ovanliga och orsakas oftast av någon underliggande sjukdom som exempelvis CMV-infektion, mononukleos, amyloidos med flera1. De flesta fall av mjältruptur beror dock på någon form av trauma mot buken. Den stora majoriteten av pediatriska traumafall på akutmottagningar världen om beror på trubbigt våld2. Mjältskador är i dessa fall det vanligaste skadade intraabdominala organet3. Handläggningen av mjältrupturer hos barn skiljer sig något från den hos den vuxna patienten. Hos vuxna rekommenderar man konservativ behandling hos de med skador klassificerade som grad I-III enligt American Association for the Surgery of Trauma (AAST). Man har kunnat visa att fördelarna med konservativ behandling innefattar lägre kostnader, färre blodtransfusioner, lägre andel intraabdominala komplikationer, lägre mortalitet samt att risken för allvarliga infektioner relaterade till splenektomi minskar4,5. Hos barn rekommenderar man operativ åtgärd endast om barnet är cirkulatoriskt instabilt, det gäller även skador som radiologiskt bedöms vara upp till och med AAST grad V. Barn definieras här som patienter upp till 15 år. I enlighet med World Society of Emergency Surgery (WSES) riktlinjer bör man i initialskedet ge tre bolusdoser med kristalloid vätska à 20 ml/kg innan man går över till blodprodukter. Vid ett inadekvat svar på detta eller ett övergående svar ”transient responders” rekommenderas då operativ åtgärd6. Vidare beskriver man i riktlinjerna från WSES att konservativ behandling ej rekommenderas vid peritonit, evisceration av tarm eller vid penetrerande våld där det vetenskapliga underlaget gällande konservativ behandling i nuläget är bristfälligt. Angiografiska metoder har en relativt liten del i handläggningen hos barn, men kan övervägas vid radiologiska tecken på fortsatt blödning hos den stabila patienten eller vid hantering av pseudoaneurysm inför hemgång. Referenser 1. Kocael PC, Simsek O, Bilgin IA, Tutar O, Saribeyoglu K, Pekmezci S, Goksoy E. Characteristics of patients with spontaneous splenic rupture. Int Surg. 2014 Nov-Dec;99(6):714-8. doi: 10.9738/INTSURGD-14-00143.1. PMID: 25437576; PMCID: PMC4254229. 2. Dodgion CM, Gosain A, Rogers A, St Peter SD, Nichol PF, Ostlie DJ. National trends in pediatric blunt spleen and liver injury management and potential benefits of an abbreviated bed rest protocol. J Pediatr Surg. 2014 Jun;49(6):1004-8; discussion 1008. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.01.041. Epub 2014 Feb 22. PMID: 24888852. 3. Gaines BA. Intra-abdominal solid organ injury in children: diagnosis and treatment. J Trauma. 2009 Aug;67(2 Suppl):S135-9. doi: 10.1097/ TA.0b013e3181adc17a. PMID: 19667846. 4. Hafiz S, Desale S, Sava J. The impact of solid organ injury management on the US health care system. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Aug;77(2):310-4. doi: 10.1097/TA.0000000000000291. PMID: 25058259. 5. Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, Crandall ML, Friese RS, Guillamondegui OD, Jawa RS, Maung AA, Rohs TJ Jr, Sangosanya A, Schuster KM, Seamon MJ, Tchorz KM, Zarzuar BL, Kerwin AJ; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Selective nonoperative management of blunt splenic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 Suppl 4):S294-300. doi: 10.1097/TA.0b013e3182702afc. PMID: 23114484. 6. Coccolini, F., Montori, G., Catena, F. et al. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World J Emerg Surg 12, 40 (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0151-4 Robert Luhr, Karlstad, robert. luhr@regionvarmland.se Kraftig buksmärta efter fall i skidbacken Del 2
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=